Подготовка за проктолог за среща

Проктологът е теснопрофилен лекар, специализиран в профилактиката, диагностиката и лечението на проктологични заболявания. Говорим за проблеми, свързани с дебелото черво и параректалната област. Медицински специалист се занимава с лечение на патологии като:

  • доброкачествени и злокачествени новообразувания;
  • фистули и израстъци;
  • хемороиди от всеки стадий;
  • язвен колит;
  • Болест на Крон;
  • хроничен и остър проктит;
  • дисбиоза;

Проктолозите лекуват инфекциозни и възпалителни процеси, лезии на дебелото черво и стомашно-чревни разстройства. Според медицинската статистика пациентите се изпращат за диагностични изследвания и среща с проктолог, когато е непоносимо да се търпи болка, състоянието се влошава значително. В ранните етапи повечето пациенти се самолекуват, като по този начин влошават състоянието и обострят заболяването.

Хората смятат, че болестта им е срамна, но това мнение е погрешно. Колкото по-късно пациентът потърси квалифицирана помощ, толкова по-дълго и по-трудно ще бъде лечението. Всеки ден състоянието се влошава, дори човекът физически да не го усеща. Чревните стени се изтъняват, лигавицата се дразни. В организма се разпространява инфекция, която засяга други вътрешни органи.

Ако се появят първите симптоми, незабавно потърсете помощ от проктолог. Лекуващият лекар ще изследва засегнатата област, ще проведе преглед с палпация, като по този начин ще определи наличието на новообразувания, анални фисури, инфекциозни и възпалителни процеси. След това пациентът се изпраща за лабораторни изследвания. Те включват общ кръвен тест, анализ на урина и изпражнения. В някои случаи ще се изисква изследване на окултна кръв.

След преминаване на лабораторна диагностика, резултатите се предават на лекуващия лекар на пациента. Проктологът анализира резултатите, изпраща пациента за инструментални диагностични изследвания, като ендоскопия, ултразвукова диагностика, компютърна томография. Съвременните технологии и оборудване позволяват да се установи точна диагноза в ранен стадий на заболяването. Последният етап от консултацията с проктолог е изготвянето на индивидуален план за лечение. За всеки пациент се изготвя индивидуален план, избират се методи на лечение.

По време на периода на лечение и рехабилитация пациентът редовно посещава лекуващия лекар, който следи състоянието, наблюдава подобрения и влошаване.

Кога да посетите проктолог

Според медицинската статистика хемороидите се диагностицират при 80% от хората в трудоспособна възраст. При повечето пациенти болестта едва започва да се развива, така че няма симптоми. При някои пациенти симптомите започват да се появяват, но човек не бърза да посещава лекар поради срам. Когато болката се усили, пациентът все още отива на среща. Кога трябва да се свържете с проктолог?

Обърнете внимание на симптоми като травма на ануса, хемороиди, поява на хемороиди от всякакъв размер. Сигнал, който показва нарушено функциониране на тялото, е гадене и повръщане след хранене, метеоризъм и подуване на корема. Нарушенията на стомашно-чревния тракт имат отрицателен ефект върху червата. При постоянна диария лигавицата се дразни, анусът е по-червен и подут. Хроничният запек от своя страна провокира травма на чревните стени, появата на анални цепнатини.

Трябва също да посетите проктолога, ако са налице следните симптоми:

  • фистули и полипи;
  • болка в ануса;
  • онкология;
  • примеси от кръв, гной и слуз във фекалиите;
  • подуване на корема;
  • остри болки в долната част на корема;
  • анемия или анемия;

Липсата на апетит, безсънието и постоянната умора също показват развитието на патологичен процес.

Подготовка за преглед от проктолог

Преди да посетите проктолог, трябва да се следват определени препарати. Когато посещавате специалисти с тесен профил, обучението трябва да бъде задълбочено. Погрижете се за вашата диета. Трябва да ядете 5 малки хранения на ден. Балансираната диета има положителен ефект върху функционирането на стомашно-чревния тракт, нормализира изпражненията. Изключете от диетата бобови растения, брашно, сладкарски изделия, зеле. Категорично е забранено да се ядат храни с високо съдържание на фибри, мазни и пушени. Храни като тези причиняват газове и разстройство на изпражненията..

Препоръчително е да изключите суровите плодове и зеленчуци, захарта от диетата. Включете в диетата зърнени храни и бульони, млечни продукти, ръжен хляб и много напитки. Забранено е да се консумират алкохолни и газирани напитки, сокове с пулп. Препоръчва се прием на храна не по-късно от час и половина преди посещение на проктолог. Ако се наблюдава подуване на корема, е позволено да се приема лекарството "Espumisan".

Погрижете се за вашата хигиена. Изплакнете ануса с топла вода и отвара от лайка. По този начин засегнатата зона ще бъде дезинфекцирана. Трябва да се направи прочистване на червата. Има два начина да направите това:

  • механично измиване с клизма;
  • използването на лаксативи;

Ако преди да вземете пациента има остра болка в червата, не трябва да почиствате тялото сами. По-добре е да отидете на лекар, който ще прегледа пациента в състояние, когато болестта прогресира, предписва болкоуспокояващи и противовъзпалителни лекарства. След отстраняване на синдрома на болката ще бъдат проведени диагностични и лабораторни изследвания.

Защо се извършва прочистване на червата?

Както знаете, прегледът е невъзможен без почистваща клизма. Почистването на червата е необходимо, за да се постави точна диагноза и да се максимизира анализът на състоянието на пациента. Визуалните и хардуерни проверки няма да донесат проблеми и неудобства, процедурата ще бъде възможно най-информативна. Процедурата за почистване се извършва два часа преди посещението при лекар. В този случай на пациента се дават две почистващи клизми, почивката между които е половин час.

Препоръчва се прочистване на организма с лекарството "Microlax". Прочетете инструкциите предварително, с наличие на индикации и противопоказания към компонентите на лекарството. Лекарството има двоен ефект. "Mikrolax" нормализира метаболизма, опростява изхождането и омекотява изпражненията. Освен това съставките увеличават течността в червата. Няма противопоказания, в допълнение към индивидуалната непоносимост към лекарства.

Как да използвам Microlax преди прием? Използването на продукта се счита за удобно и не носи дискомфорт. Действието на лекарството е леко и ефективно в същото време. Отворете тръбата с Microlax, натиснете и смажете върха. След това вкарайте върха в ануса по цялата му дължина. Инжектирайте лекарството в ануса и след това отстранете върха. Тялото ще бъде почистено в рамките на няколко минути след инжектирането. Почистването на тялото трябва да се извършва три часа преди назначаването на проктолога.

Как е прегледът от проктолог

Първоначално лекуващият лекар опознава пациента, анализира оплакванията и симптомите, които смущават пациента. След това проктологът отговаря на въпроси, уточнява естеството и интензивността на болката. Говорим за апетит, дефекация, честота на дефекация, наличие на остра болка. Обръща се внимание на наличието на примеси от слуз. Кръв или гной в изпражненията. Също така, проктологът изяснява информация относно хранителните характеристики, общото благосъстояние, слабост или главоболие.

Неуспешно лекарят уточнява дали пациентът се е самолекувал преди назначението. След това се извършва първоначален преглед и палпация на ануса. Пациентът се изпраща в стаята за прегледи, където му се предоставя еднократно медицинско бельо. Върху бельото в ануса се поставя разрез. Необходимо е да свалите дрехи до кръста и да седнете в легнало положение настрани, да притиснете коленете към гърдите си.

Визуалният преглед включва оценка на тежестта на състоянието, диагностика на новообразувания. Проктологът провежда пръстов преглед. Преди това медицинският специалист трябва да обработи ръцете с антисептични средства и да приложи анестетик към ануса, за да премахне болезнените усещания по време на изследването. Лекуващият лекар оценява състоянието на мускулите, лигавицата, открива наличието на патологичен процес. Палпацията е необходима, за да се установи наличието на противопоказания при извършване на ендоскопско изследване.

Диагностика на проктологични заболявания

Какви диагностични методи се използват за идентифициране на проктологични патологии? Аноскопията се счита за най-популярния метод. Това е процедура, която изследва ректума и ануса с помощта на аноскоп. Манипулацията не носи дискомфорт на пациента. Ако все още има дискомфорт, лекарят нанася анестетичен гел върху засегнатата област..

В медицинската практика често се извършва колоноскопия. Колоноскопът се вкарва в ануса, след което състоянието на лигавицата и всички части на червата се показва на специален екран. Малка камера е поставена върху колоноскопската тръба, за да ви помогне да визуализирате вътрешните органи.

Колоноскопията се счита за нискотравматичен диагностичен метод. Продължителността на процедурата е четиридесет минути. Възстановяването след манипулация не е дълго. Пациентът напуска анестезията, идва на себе си и след това се връща към обичайния си начин на живот. Задължително е да почистите червата преди процедурата. Струва си да прочистите червата възможно най-много. Ако изпражненията и храната останат в тялото, прегледът ще стане труден. Резултатите от изследванията няма да бъдат толкова точни.

За всеки пациент се изготвя поотделно строга диета и се подписва план за подготовка. Говорим за отказ от определени продукти, от употребата на наркотици. Препоръчително е да изключите от диетата сурови плодове и зеленчуци, мляко, хлебни изделия и храни с високо съдържание на фибри. Затруднено гледане на червата при консумация на сладкарски изделия, газирани напитки, солени и пържени храни.

Диагностиката на проктологични патологии включва лабораторни изследвания, например изследвания на кръв, урина и изпражнения за окултна кръв. На първо място, трябва да се свържете с проктолог, който ще насочи пациента към необходимите изследвания..

Изследване и откриване на хемороиди от проктолог

Как проктолог извършва преглед на хемороиди и необходимо ли е специално да се подготви за посещение при лекар?

При всеки дискомфорт в ануса пациентите обикновено търсят помощ от лекар сами. В крайна сметка този вид дискомфорт най-често показва развитието на хемороиди..

Преди да предпише лечение, проктологът (или колопроктологът) изследва пациента и допълнително хардуерно изследване. Ако е необходимо, лекарят може да даде насока за консултация на други специалисти.

Много хора смятат хемороидите за често срещано заболяване, от което е лесно да се отървете. Пренебрегването на предписания преглед обаче може да доведе до грешка в диагнозата и неправилна терапия с усложнения..

Как е изследването на хемороиди

Срещата с проктолог започва с разговор. След това лекарят провежда пръстов преглед. Пациентът лежи на дивана от лявата си страна. За точна диагноза специалистът незабавно извършва аноскопия или ректоскопия.

Стол за изпит

Алгоритъм на действията на пациента:

  1. Отговорете на всички въпроси на лекаря.
  2. Съблечете се под кръста и отидете до дивана (стола).
  3. Заемете позата, предложена от лекаря.

В съвременните клиники има както мъже, така и жени жени проктолози.

След консултация специалистът ще предпише необходимите методи за изследване

Прегледът при жените често причинява смущение! Впечатляващите пациенти могат спокойно да си уговорят среща с лекаря, на когото могат открито да разкажат за проблема си.

Кабинетите за преглед са оборудвани с места за преобличане, затворени от параван. Изследването се извършва на същия стол като в кабинета на гинеколог или уролог или на диван. На срамежливите пациенти се предлага да използват прокто бельо за еднократна употреба, което напълно покрива всички интимни места.

Позиция на пациента

Проктологичният преглед е много интимна процедура. Пациентите с тежки хемороиди се поставят от лекаря на диван от лявата им страна, след което започва прегледът. В повечето случаи пациентът ляга на обикновен гинекологичен стол и привлича краката си към стомаха. Също така, лекарят може да помоли пациента да заеме коляно-лакътна позиция..

За удобство в клиниките по проктология са оборудвани специални кушетки

Обикновеният пациент се нуждае от подходящо отношение, преди да се консултира с лекар, за да се справи с чувството на неловкост. Следователно първоначалният преглед се извършва най-често на дивана..

С помощта на асистент лекарят извършва визуален преглед и преглед на пръстите. За по-подробен преглед специалистът моли пациента да заеме различна позиция. Обикновено по това време пациентът се отпуска донякъде и спокойно се отнася към исканията на специалиста.

Външен преглед

Визуалната проверка на перинеума и ануса включва:

  1. изучаване на формата на ануса;
  2. идентифициране на междина на сфинктера;
  3. идентифициране на белези, деформации, фистули, дразнене;
  4. определяне на тежестта и размера на хемороидите, тяхното кървене и способността за репозиция в ануса без помощ.

Лекарят оценява степента на клиничните симптоми на заболяването, тоест определя стадия на хемороиди.

Използване на сондата

За оценка на аналния рефлекс се извършва дразнене на кожата на перианалната област с помощта на специална сонда. Специалистът разпространява задните части на пациента, изследва стените на ануса, определя наличието на пукнатини в аналния канал, както и тежестта на вътрешните възли.

Преглед с пръсти

Този тип диагноза е определяща за проктологичните заболявания.

Провеждайки дигитално изследване на ректума, проктологът определя:

  • наличие / отсъствие на съкратителна функция на аналния сфинктер;
  • степента на болка при пациента по време на прегледа;
  • наличието на белези и полипи върху лигавицата на аналния канал.

Тъй като хемороидалната тъкан в аналния канал е много мека и еластична, по време на дигитално изследване хемороидите и дефектите под формата на полипи или белези се намаляват и просто не се откриват. Изместването на лигавицата по време на палпация показва наличието на тези дефекти.

Определяне на степента на загуба на възел

Етапът на пролапса на възлите е ясно определен по време на напрежението на пациента. За да се оцени действителният размер на възлите, пациентът е помолен да седне на тоалетната седалка и да се напрегне силно. В този момент можете да разберете дали той може сам да ги настрои в ануса.

Именно този показател често служи като основа за избор на метод за минимално инвазивна интервенция при лечението на хемороиди..

Дори по време на аноскопия не винаги е възможно да се определи размерът на възлите. Задържани в ануса, те изглеждат много по-малки.

Допълнителни изследвания

Ако е необходимо, на пациенти с хемороиди се предписват рентгенови, ендоскопски, морфологични изследвания.

Преди планираната операция пациентът трябва да премине кръвни тестове за биохимия, коагулируемост, захар, резус фактор, серумен хепатит и ХИВ инфекция. Ако по време на прегледа се идентифицират съпътстващи заболявания, тогава на пациента се препоръчва да се подложи на други специалисти..

На всички пациенти с хемороиди се препоръчва сигмоидоскопия. Но този метод на изследване не отменя прегледа на проктолога, за да не се пропусне патологията на аналния канал.

Как да се подготвим за преглед на проктолог

За ефективен преглед от лекар пациентът трябва да се подготви.

Няколко часа преди прием, трябва да прочистите червата от изпражнения по един от двата начина:

  • да се направи микро клизма с препарата "Микролакс";
  • предната вечер направете прочистваща клизма, като използвате 1 литър преварена и охладена вода до стайна температура.

Пациенти със силна болка в ануса могат да бъдат прегледани от проктолог без предварителна подготовка.

ИМА ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
НЕОБХОДИМА КОНСУЛТАЦИЯ НА ПРИСЪЕДИНЯВАЩИЯ ЛЕКАР

Автор на статията е Алексей Александрович Егоров, проктолог

Как протича назначението на проктолога, как да се подготвим за прегледа?

Преглед от проктолог е необходим в случай на оплаквания от нарушения на изпражненията, отделяне на кръв с изпражнения по време на дефекация, болки в червата. Всички клинични прояви, свързани с чревна патология, намаляват качеството на живот. Навременната консултация с лекар ще позволи да се избегнат сериозни усложнения в бъдеще, да се избере най-щадящият терапевтичен метод и да се намали продължителността на рехабилитацията и разходите за лечение.

При подготовката за приемане на проктолог трябва да се спазват няколко условия, които ще помогнат на специалиста при обективен преглед и изясняване на диагнозата. Това е необходимо за висококачествено външно изследване на перианалната област и е важно за получаване на надеждни диагностични резултати на ректума и аналната област с помощта на инструментални методи..

Когато се изисква посещение при проктолог?

Пациент с патология на червата, водещ до продължителен запек, напукване в аналната област или разширени разширени вени с болка и кървене, винаги изисква задълбочен преглед от проктолог (колопроктолог). Тези термини означават една и съща специалност на хирургичния профил. Лекарят се занимава с диагностика на патологията на дебелото черво и дава препоръки не само за терапевтично лечение, но и, ако е необходимо, оперира.

През 1997 г. името на медицинската дисциплина, която открива и лекува всички видове патологични промени в дебелото черво, се променя - появява се колопроктология. Това е по-точно и правилно обозначение в сравнение с проктологията (проктос - ректум, дебело черво - дебело черво).

В допълнение към горните заболявания, колопроктологът също е насочен за консултация със съмнение за следното:

  • колит с различна етиология (болест на Crohn, неспецифична язва);
  • полипи;
  • тумори;
  • чревна обструкция;
  • вродена патология.

Причината за посещение на тесен специалист е външният вид:

  • сърбеж, постоянно изгаряне в ануса;
  • остра или болезнена болка;
  • следи от кръв;
  • усещане за недостатъчно изхождане и появата на чужд предмет в червата след изхождане;
  • метеоризъм;
  • патологично отделяне.

Ако се открие дори един от тези симптоми, се изисква съвет от специалист. Диагностиката се извършва в клиниката, в лекарския кабинет - правят се преглед и палпация на ануса и ректума. Ако се изискват допълнителни методи, се извършва по-подробен преглед (колоноскопия, иригография) в специално оборудвана стая с медицинско оборудване. При мъжете и жените диагностичните процедури са сходни и по същество не се различават.

За да поставите точна диагноза и да определите хода на адекватна терапия на рецепцията, имате нужда от чисто черво.

Невъзможно е да се игнорират неблагоприятните симптоми, дори ако те са краткотрайни или с ниска интензивност. Много заболявания на червата се крият дълго време, проявявайки се само с едно или две незначителни, според пациента, оплаквания. Подробна клинична картина в много случаи възниква вече на късен етап, когато проблемът може да бъде разрешен само чрез операция. При напреднал рак може да не е показана операция.

Задължително посещение при проктолог е посочено в случаите, когато има:

  1. Продължителният запек или диарията е признак на патологията на всеки храносмилателен орган, проява на съществуваща неоплазма, както доброкачествена, така и злокачествена, чревна обструкция. Ето защо е необходимо своевременно да се изследват червата, тъй като при запек твърдите дехидратирани изпражнения увреждат чревната лигавица, образувайки пукнатини, кървене, провокиращи появата на вътрешни хемороиди, дивертикули. Диарията също влошава съществуващата патология, дразни лигавицата, води до прогресиране на основната патология.
  2. Кръв, открита в изпражненията, върху бельо, тоалетна хартия, е причина за незабавно посещение на лекар. В такива случаи е невъзможно да се забави, такива промени няма да изчезнат сами. Кървенето или дори малки следи от кръв могат да бъдат проява на анална цепнатина, фистула, повреден полип, хемороиди, злокачествен тумор.
  3. Хемороидите се проявяват чрез сърбеж, постоянно усещане за парене, което се усилва след дефекация, неприятни усещания в ануса, чувство на недостатъчно движение на червата. Ако се появи някой от изброените по-горе симптоми, самолечението е неприемливо. Такива прояви се наблюдават не само при външна хемороидална болест. Вътрешните възли без адекватно лечение могат да повредят, да изпаднат и да се притиснат. В резултат се развиват усложнения под формата на остра тромбоза и последваща некроза на възела, парапроктит, сепсис - сериозни състояния, които са животозастрашаващи. При усложнени хемороиди е необходима спешна хирургическа интервенция. Ако се свържете, когато се появят първите оплаквания, болестта може да бъде излекувана консервативно с използването на лекарства.
  4. Болка по време на дефекация, която при напреднали случаи притеснява в изправено или седнало положение, поява на тенезми (фалшиви желания). Такива симптоми, дори при липса на кръв, могат да бъдат признак за злокачествен тумор..

Подготовка за проверка

Подготвителните мерки за физически преглед на аналната област и ректума са еднакви в техния алгоритъм за мъже и жени. Ако консултацията със специалист отнема около 1 час, тогава дейностите, необходими за посещение на лекар, отнемат повече време. Тяхното значение е да пречистват правилно червата. Всеки лекар ще ви разкаже подробно как да подготвите червата по-добре на среща в клиниката. Трябва предварително да си уговорите среща с лекар, като вземете предвид времето за подготовка.

В леки случаи, при липса на запек, самоизпразването на червата е достатъчно при нормални движения на червата и клизми. Изследването не изисква пълно почистване, както при подготовката за колоноскопия. Опасно е да се използва клизма в случай на болка или силно кървене. Това ще доведе до сериозни последици до перфорация на чревната стена..

За тази цел пациентът трябва да се придържа към специална диета и да приема определени лаксативи предния ден..

Ако една жена има менструация, консултацията трябва да бъде пренасрочена..

Клизма или слабително

Преди да отидете на лекар, трябва естествено да почистите червата сами. При нормални изпражнения това е достатъчно. Ако сте загрижени за запек, можете да вземете препоръчаното слабително или да прочистите червата с клизма. Прави се веднъж предната вечер (но с тежък запек - в 20.00 и 22.00) и два пъти сутрин - 3-4 часа преди медицинска консултация. Интервалът между тях е 45 минути..

За удобство и ефективност се препоръчва да се използва не крушева клизма, а чаша Esmarch. Той има голям обем (2 литра), устройството е оборудвано с дълга тръба с гладък връх, в края на който има винт. Това е един вид превключвател, предназначен да регулира потока на водата.

За инсталиране на клизма и почистване на промивка на червата не вземайте чешмяна вода. Нуждаете се от варено или почистено при комфортна температура. Студената вода причинява спастично свиване на ректалните мускули, топлата води до изгаряния.

Правилното провеждане на освобождаването от изпражненията се състои от няколко етапа:

  • напълнете чаша с вода, проверете я;
  • фиксирайте на височина 1-1,5 м;
  • смажете пластмасовия връх с вазелин;
  • легнете на лявата си страна, разстилайки клейон, със свити крака;
  • поставете върха в ануса, като завъртите винта.

Цялата вода се придвижва към червата за около 5 минути. Ако чувствате дискомфорт, трябва да масажирате корема с леки движения по посока на часовниковата стрелка..

Позивът за изпразване на червата се появява приблизително няколко минути след процедурата. Необходимо е да издържите 10 минути и след това да се възстановите.

Ако е невъзможно да се използва този метод по някаква причина, се препоръчва да се използва готов фармацевтичен препарат - микроклизма Mirolax. Съдържа маслен разтвор, нежно въздейства върху червата и го почиства лесно. Лекарството не наранява лигавичните стени, не нарушава нормалната микрофлора и действа бързо - ефектът настъпва за 5-10 минути. Предлага се в туби с удобен връх. Има комбиниран ефект: омекотява изпражненията и насърчава увеличаването на течността в червата (едновременно има химически и механичен ефект).

Лекарството е лесно за използване. Прилага се на етапи:

  • след отваряне на тръбата изцедете малко количество, за да смажете върха;
  • в легнало положение от лявата страна с колене, свити към стомаха, поставете върха в ануса до пълната му дължина и изцедете лекарството;
  • възстановете се за 15 минути.

Процедурата се препоръчва да се прави 3 часа преди посещение на лекар.

Диета

За инспекцията трябва да се подготвите предварително. 2 дни преди прегледа трябва да преминете към домашна диетична храна. Това ще помогне за прочистването на червата преди прегледа в медицинския център. Препоръчително е да се въздържате от напитки и храни, които причиняват повишено образуване на газове. За тази цел е необходимо да се изключат:

  • Ръжен хляб;
  • зеле и други пресни зеленчуци;
  • ферментирали мазни храни и пълномаслено мляко;
  • квас, сладки напитки с газ.

В наши дни е необходимо да се въздържате от пикантни и солени храни с подправки, които дразнят червата. Трябва да ядете храна само течна и кашава консистенция..

Мога ли да пия?

Препоръчва се да се избягват газирани напитки и сокове с пулп. Няма повече ограничения за употребата на напитки.

Други препоръки

В деня на посещението на лекар е разрешена лека закуска 1,5 часа преди прегледа.

Ако въпреки стриктното спазване на диетата в продължение на 2 дни преди консултацията, пациентът продължава с метеоризъм и увеличеното образуване на газове продължава, вечер, в навечерието на прегледа и сутрин, в деня на посещението при лекар, се препоръчва да се пие ентеросорбент (например активен въглен в таблетки) или Espumisan - 4 капсули. Дозата зависи от телесното тегло. При липса на затлъстяване, 4 таблетки с въглен са достатъчни еднократно в случай на силно подуване.

При повишена тревожност, подозрителност, психологическа лабилност и страхове, които могат да възникнат от мисли за предстоящата процедура, е позволено да приемате успокоителни вечер и сутрин.

Процес на изследване с пръсти

Дигиталното изследване е първата необходима стъпка след изследване на ануса и кожата около него. Преди да извърши ректална диагностика, по време на визуален преглед лекарят обръща внимание на следното:

  • кожа около ануса (хиперпигментация, изтичане);
  • форма и възможно зеене на ануса;
  • патологични изменения - израстъци, деформации, белези, новообразувания;
  • фистули и естеството на тяхното отделяне;
  • разширени външни разширени вени и тяхното състояние.

Разделяйки стените на ануса, те изследват лигавицата, разкриват увреждания и пукнатини, язви, оценяват възможната степен на пролапс на вътрешните венозни конуси и способността за тяхното независимо намаляване.

След външен преглед се прави дигитален преглед. По време на процедурата се оценява следното:

  • тонус на сфинктера (намалено или трайно повишаване с тонична контракция);
  • болка при палпация на чревните стени;
  • наличие на белези, инфилтрати, тумори или други дефекти.

Вътрешните разширени вени не могат да се опипват по време на това проучване поради тяхната еластичност. За тази цел се използва друга техника - прави се тест за напрягане. Определя се възможността за тяхната загуба и способността за самонасочване.

Ако пациентът е лабилен на рецепцията, изпитва чувство на страх, въпреки приеманото успокоително лекарство, има повишен праг на болка или има остра болка, предварително се извършва локална анестезия с местна упойка. Особено често психологически проблеми се наблюдават при момиче, което първоначално се изследва..

Позиция за ректален изпит

Диагностика с пръст се извършва, когато пациентът лежи по гръб с крака, притиснати към корема или в коляно-лакътна позиция. Изследването се извършва на проктологичната маса. Ако човек е в тежко състояние, той се изследва отстрани с притиснати към корема крака. Тази позиция помага за палпиране на стените на ректума с максимално събиране на информация и създава условия, при които пациентът няма да бъде наранен..

Преди процедурата пациентът се преоблича: съблича дрехите си с гащи до кръста. Получава се еднократно бельо с разрез в ануса.

Как е прегледът при жените?

Проктологичната диагностика при жените се извършва по същия начин, както при мъжете. Единствената разлика може да бъде, че се извършва в специален гинекологичен стол. Особено ако има оплаквания от болка, а локализацията й е трудна за диагностициране. В този случай прегледът от проктолога може да се комбинира с гинекологичния преглед. Но обикновено това се прави при спешни ситуации, в болнична обстановка и ако патология бъде открита от гинеколог, пациентът се прехвърля в специализирано отделение за спешна помощ.

По време на менструация, ако няма спешни индикации, по-добре е да отложите прегледа от колопроктолог. Изследването се извършва 2-3 дни преди менструация или 2-3 дни след края им. В спешни случаи не трябва да чакате, трябва да се подготвите - прочистване на червата, хигиенни процедури, използване на тампон. Лекарят трябва да бъде информиран за менструално кървене. Консултацията в такива случаи се извършва без преглед. Ако има спешна нужда, се прави дигитален преглед. Останалите необходими диагностични процедури временно се отлагат.

Преглед по време на бременност, който сам по себе си е предразполагащ фактор за появата на хемороиди, е необходим, когато се появят оплаквания. Лекарят ще прецени размера и способността за кървене на венозни разширени вени и ще предпише лечение. Това ще доведе до значително намаляване на риска от усложнения по време и след раждането..

При провеждане на дигитален преглед при бременна жена, специалист ще определи тежестта на ректоцеле - изпъкване на чревната стена под формата на дивертикул към задния форникс на влагалището. При значителна степен на изпъкване и изтъняване на ректовагиналната преграда по време на раждане може да възникне нарушение на нейната цялост, когато задната стена на влагалището се счупи.

Принцип на изследване на мъжете

При мъжете се прави диагностично дигитално изследване както обикновено, използват се всички етапи: предварително изясняване на оплакванията и анамнезата, визуално изследване и палпация на вътрешната повърхност на ректума. Често уролог изпраща мъж за консултация с проктолог с неясна диагноза..

Противопоказания за изследване

Невъзможно е да се постави правилна диагноза за чревна патология без преглед и допълнителни изследвания. В допълнение към диагностиката на пръстите често се предписват ендоскопско (сигмоидоскопия, колоноскопия) и рентгеново изследване (иригография). Но има случаи, когато такъв преглед е противопоказан:

  • интензивна непоносима болка - извършва се допълнителна упойка, за да се даде възможност за изследване;
  • рязко стесняване на ануса или ректума;
  • обостряне на съществуващо основно заболяване с изразена клиника (болезнени хемороиди с кръвоизлив, парапроктит, тромбоза на увредени разширени вени);
  • общо тежко състояние - декомпенсирана сърдечно-съдова или дихателна недостатъчност;
  • обилно чревно кървене.

Във всички тези ситуации е необходимо да се извърши предварително лечение, да се стабилизира състоянието, след което може да се извърши преглед в етапа на ремисия. На среща с проктолог е необходимо да информирате за вашето здраве и съпътстваща патология, за да избегнете усложнения или влошаване на състоянието, причинени от прегледа.

Не можете да отложите консултацията, дори ако симптомите са епизодични и неизразени. Това може да доведе до сериозни последици, операция и значително намаляване на качеството на живот..

Преглед от проктолог: как протича

Проктологичните заболявания са сред деликатните проблеми, с които не е обичайно да се консултирате със специалист. Този подход е категорично погрешен. Колкото по-рано бъде прегледан лекар, толкова по-бързо можете да се отървете от неприятните прояви на болестта. Много ректални патологии са асимптоматични. Ето защо редовният преглед от проктолог ще намали риска от развитие на усложнения на заболяването..

Проктолог - какъв лекар е това

Проктологът е специалист по патология на ректума, дебелото черво и перианалната зона. Съвременният заседнал начин на живот създава предпоставки за развитие на заболявания от проктологичния профил. Поради деликатността на проблема, много хора не се консултират с лекар дълго време. В резултат на това заболяването прогресира и става хронично. Навременното посещение на проктолога ще намали риска от развитие на сериозни заболявания и техните усложнения.

Кога да посетите проктолог

Експертите идентифицират предразполагащи фактори, наличието на които увеличава възможността за развитие на проктологични заболявания. Те включват:

  • пасивен начин на живот;
  • период на бременност и раждане;
  • затлъстяване;
  • алкохолизъм;
  • прекомерна физическа активност.

Много заболявания на ректума и дебелото черво може дълго време да не показват клинични признаци. Откриването на патология се случва, когато тя стане тежка хронична форма. За да намалите риска от усложнения, е необходимо да се консултирате със специалист, когато се появят първите признаци на заболяването. Не се препоръчва да отложите прегледа с лекар, ако имате следните симптоми:

  • болка в ануса;
  • патологични примеси в изпражненията;
  • периодични болки в долната част на корема;
  • нередовно движение на червата;
  • подутини в аналната област;
  • болка по време на дефекация;
  • усещане за чуждо тяло в ректалната област.

Как да се подготвим за прегледа

За да бъде прегледът от лекаря възможно най-удобен и информативен, в деня преди консултацията е необходимо да се проведе специално обучение, което включва:

  1. Изключване от диетата на храни, които увеличават производството на газ (грах, млечни продукти, газирани напитки, пресен хляб).
  2. Яденето на лесно смилаема храна вечер преди и в деня на прегледа.
  3. Почистване на дебелото черво с клизма.

Спазването на препоръките за подготовка за прегледа ще ви позволи да избегнете смущение и също така ще позволи на лекаря да проведе най-пълното количество изследвания.

Как е посещението при проктолога

Срещата с проктолог се извършва на няколко етапа. В началото на консултацията се изясняват основните оплаквания на пациента, тяхната продължителност и час на възникване. След това лекарят пристъпва към палпация на перианалната област и ректума. За да изясните диагнозата, ще трябва да преминете набор от тестове и да извършите редица инструментални изследвания. Въз основа на получените данни лекарят прави окончателна диагноза и предписва правилното лечение.

Консултация

При първоначалното назначение лекарят установява основните оплаквания на пациента, времето на появата им, естеството на болката, какви методи помагат за облекчаване на състоянието. Необходимо е да се изясни наличието на съпътстващи хронични заболявания, алергични реакции и наследствени патологии, ако има такива. Ако имате извлечения или резултатите от предишни изследвания, препоръчително е да ги носите със себе си за представяне пред специалист. След попълване на интервюто, лекарят пристъпва към преглед на пациента.

Инспекция

Пациентът е помолен да седне на диван от лявата страна. В същото време краката са свити и доведени до стомаха. За облекчаване на болката се използват местни анестетици под формата на гел. На първо място, лекарят изследва перианалната област, за да идентифицира външни хемороиди, анални цепнатини и други патологии в тази област. Освен това с помощта на дигитално изследване се оценява състоянието на ректума. По подобен начин се определят уплътнения, болезнени зони и свищеви проходи. Въз основа на резултатите от дигитален преглед и визуален преглед, лекарят установява предварителна диагноза. За да го потвърди, се възлага диагностичен комплекс, включително доставка на тестове и инструментални изследвания.

Анализи

За да получите пълна картина на здравословното състояние, се препоръчва да преминете следните тестове:

  • общ анализ на кръв и урина;
  • копрограма;
  • изпражнения за окултна кръв;
  • кръв за туморни маркери (CEA, CA 125).

Оценката на получените резултати позволява на лекаря да потвърди първоначалната диагноза и да предпише допълнителни методи за изследване. Инструменталните методи за диагностика на проктологични заболявания включват:

  1. аноскопия;
  2. сигмоидоскопия;
  3. колоноскопия.

Аноскопията оценява състоянието на ректума с дълбочина до 8 см, сигмоидоскопия - до 40 см. Колоноскопията изследва цялото дебело черво. Процедурите се извършват под упойка, което ги прави безболезнени и информативни. Всички чревни промени се показват на екрана на монитора. Лекарят оценява степента на увреждане на лигавицата, наличието или отсъствието на новообразувания и, ако е необходимо, взема материал за биопсия

Заключение на лекаря

След като са преминали всички предписани прегледи, лекарят поставя окончателна диагноза. В съответствие с получените данни се предписва индивидуално лечение, което може да включва медикаментозна терапия или операция..

Можете да се подложите на преглед от проктолог в здравната клиника. Нашите висококвалифицирани специалисти са ангажирани в диагностиката и лечението на заболявания на ректума и перианалната област от много години. В своята работа лекарите използват модерна апаратура, която им позволява точно да определят заболяването. Въз основа на получените данни се предписва правилно и индивидуално лечение, което е точно за вас..

Доверете ни вашия деликатен проблем и ние ще намерим решение за него.

Как е прегледът на проктолога при жените

Патологиите на ректума, дебелото черво, ануса и аноректалната област изискват задълбочен преглед, диагностика, правилно подбрано лечение от проктолог (колопроктолог). С какви заболявания се занимава проктологът, как е прегледът при жените? Какви са показанията за посещение на този специалист и има ли много етапи от прегледа?

p, блок цитат 1,0,0,0,0 ->

Начало на приема: консултация

p, блок цитат 2,0,0,0,0 ->

Преди да пристъпи към прегледа на пациента, специалистът трябва да събере анамнеза, за да идентифицира причините за възникналите проблеми. За това, на първо място, пациентът се интервюира. Обикновено лекарят се интересува от следните въпроси:

p, блок цитат 3,0,0,0,0 ->

  • колко често се извършва изхождането;
  • дали в изпражненията има кървави, лигави или гнойни отделяния;
  • дали има болка или усещане за парене по време на движение на червата, сърбеж в ануса;
  • Има ли пациентът усещане за не напълно изпразнени черва;
  • дали има симптоми на отравяне;
  • какви храни се ядат предимно предимно.

Важно! За най-точното идентифициране на патологиите е необходимо да се предостави на лекаря най-точната и подробна информация относно зададените въпроси, да се разкажат за всички вълнуващи симптоми. Това ще избегне грешки в диагнозата и ще предпише правилното лечение..

За по-продуктивна консултация е препоръчително да сте готови за проучването, затова е важно да знаете какви въпроси ще задава лекарят от проктолога и как се извършва прегледът при жените.

p, блок цитат 5,0,1,0,0 ->

Визуална инспекция

p, блок цитат 6,0,0,0,0 ->

След разговор с пациента, след като е събрал цялата необходима информация, лекарят преминава към визуален преглед. С негова помощ можете да намерите:

p, блок цитат 7,0,0,0,0 ->

  • хемороиди (външна форма);
  • дерматит от перианален тип;
  • пукнатини в ануса, фистули;
  • папиломатоза (папиломи, кондиломи);
  • доброкачествени и злокачествени новообразувания.

Прегледът при жените се провежда на проктологичен стол, който наподобява гинекологичен стол. Жената лежи по гръб, краката й са свити в коленете и разтворени встрани, опирайки се на специални опори. Заетата поза позволява на лекаря да изследва напълно ануса на изследвания пациент.

p, блок цитат 8,0,0,0,0 ->

Внимание! Преди да посетите колопроктолог, е задължително да извършите хигиенни процедури: вземете душ, избършете ануса и гениталиите с влажна кърпа.

Показания за посещение на лекар

p, цитат 10,1,0,0,0 ->

Показанието за необходимост от контакт с проктолог е откриването на редица симптоми, включително:

p, блок цитат 11,0,0,0,0 ->

  • болка или сърбеж в ануса;
  • болка в перинеума, ануса, възникваща в седнало положение;
  • затруднение, дискомфорт по време на дефекация;
  • тактилен оток, визуално забележим оток, други промени в аналната област;
  • наличието на генитални брадавици, папиломи.

За превантивни цели определено трябва да посетите проктолог и да се подложите на преглед при жени по време на бременност, особено през последния триместър, след скорошно раждане, тъй като именно през тези периоди рискът от хемороиди е висок, както и по време на менопаузата.

p, блок цитат 12,0,0,0,0 ->

Блог за майки: „Щастлива бременност или как побеждавам хемороиди...“ Прочетете цялата статия

Освен това посещението при специалист се препоръчва в случаи:

p, блок цитат 14,0,0,0,0 ->

  • заседнал начин на живот;
  • наднормено тегло;
  • след хирургично лечение в ректума и дебелото черво, в перианалната зона;
  • травма на ануса или дебелото черво.

Съвет: много патологии на ректума в началния етап протичат без появата на каквито и да било симптоми, поради което е препоръчително да посещавате проктолог ежегодно с цел превенция и да знаете как се извършва изследването при жените. Тогава ще бъдете готови за всякакви изненади..

Етапи на проверка

В допълнение към описаното по-горе визуално изследване, което не винаги е достатъчно за диагностициране на заболяването, има още няколко етапа на изследването:

p, блок цитат 16,0,0,0,0 ->

  1. Палпация. Прегледът на ануса с пръсти се извършва в ръкавици с вазелин или антисептичен мехлем, нанесен върху пръста, което намалява възможните неприятни или болезнени усещания от процедурата. Методът дава възможност да се оцени мускулния тонус и перисталтиката на ануса и ректума, да се идентифицират вътрешни хемороиди, анални цепнатини, чревни язви и др..
  2. Инструментална проверка. Най-често използваният и най-прост инструмент е ректалното огледало (аноскоп). С негова помощ можете да намерите различни тумори, фистули, пукнатини, възли. За по-задълбочено проучване, което дава възможност да се изследва сигмоидното дебело черво (особено ако се подозира наличието на злокачествени новообразувания), се използва ректоскоп.

p, блок цитат 17,0,0,0,0 ->

Преди изследването е необходимо правилно да се подготвите: да изпразните червата, като използвате клизма с лаксативи. Достатъчна е 3-кратна процедура: 2 клизми вечер, с почивка от 1 час и 1 сутрин, 1 час преди назначаването на специалиста. Поне един ден преди да посетите лекар, трябва да изключите от диетата мазни храни, преминавайки към зърнени храни, бульони, постно месо.

p, блок цитат 18,0,0,0,0 ->

Справка: Прегледът на колопроктолог се извършва на гладно.

Посещението при проктолог е, макар и не особено приятно, но често е необходима процедура. Не се смущавайте в лекарския кабинет, особено ако прегледът се извършва за първи път. Целта на специалиста е да помогне за откриване и отстраняване на съществуващи проблеми, а резултатът от прегледа до голяма степен зависи от това доколко му се доверявате..

p, блок цитат 20,0,0,0,0 -> p, блок цитат 21,0,0,0,1 ->

Сега знаете кой е проктолог, как е прегледът при жените.

Преглед от проктолог при жени - как се случва? Подготовка за проверка

Болестите на червата са придружени от симптоми, които нарушават обичайния начин на живот и причиняват значителен дискомфорт. Изходът от тази ситуация е навременното посещение на лекар..

Прегледът при проктолог при жените често е свързан с известна неловкост, морален дискомфорт.

Посещението при лекар ви позволява бързо да се отървете от проявите на болестта и да предотвратите появата на възможни усложнения.

  1. Какви заболявания диагностицира проктологът??
  2. Показания за посещение на лекар
  3. Етапи на проверка
  4. Подготовка за проверка

Какви заболявания диагностицира проктологът??

Проктологията се занимава с диагностика и терапия на патологии на ануса, дебелото черво (ректума и дебелото черво), аноректалната област.

Използвайки различни техники, лекарят изследва долната част на храносмилателния тракт, неговата анална област за наличие на различни заболявания и предписва подходящо лечение, в някои случаи включително хирургични манипулации.

При преглед на колопроктолог могат да бъдат открити следните заболявания в тази област:

  • Хемороиди с различна тежест - често срещано заболяване при мъжете и жените, е образуването и възпалението на възлите в ректума. Обикновено се среща при хора на средна възраст и по-възрастни. При жените това заболяване често се развива или влошава по време на бременност и след раждане..
  • Пукнатини.
  • Възпалително заболяване на червата с остър и хроничен ход (проктит, сигмоидит, колит, криптит), включително улцеративни лезии.
  • Наличието на полипи, перианални брадавици, фистули.
  • Дивертикуларна болест.
  • Функционални нарушения в червата.
  • Гнойно увреждане на тъканите около ректума (парапроктит).
  • Онкология.
  • Пролапс на ректума.
  • Киста на опашната кост.
  • Мускулна дисфункция на сфинктера и перинеума.
  • Вродени аномалии.
  • Определяне на механично нараняване на червата и областта на ануса, елиминиране на чужди предмети.

Посещението при проктолог при първите прояви на заболяването допринася за неговата диагностика на по-ранен етап, което води до по-успешно лечение и благоприятна прогноза.

Показания за посещение на лекар

Доста рядко пациентите посещават проктолог с превантивна цел. Това обикновено се случва, когато има изразени признаци на заболяване и дискомфорт..

За да се предотврати прогресирането на заболяването и да се избегнат възможни усложнения, е необходимо да се потърси медицинска помощ, ако се появят следните симптоми:

  • Продължителна диария, запек или редуване.
  • Болки с различна интензивност в аналната област и ректума, които могат да се проявят в различни състояния: по време на изхождане, в покой, при продължително седнало положение.
  • Слабост на червата, неговото пролабиране.
  • Неприятни усещания по време и след изхождането.
  • Зачервяване, сърбеж, подуване, парене, обрив в перианалната зона.
  • Наличието на кръв, слуз, гной в изпражненията, както и патологично отделяне от ануса.
  • Подуване на корема, чувство на тежест, метеоризъм.
  • Възпалителни явления.
  • Изпъкване на възли с хемороиди от ануса.
  • Тенезъм, усещане за чуждо тяло, непълно изпразване след изпражнения.
  • Стомашни болки.

С тези признаци е необходимо да не отлагате и възможно най-скоро да се консултирате с лекар за проктологичен преглед.

За някои категории хора е желателно да посетят проктолог с превантивна цел, поради повишената вероятност от заболявания в тази област.

Тези групи лица включват:

  • Бременни и наскоро родени жени - през този период често се появяват първите прояви на заболявания на аноректалната област, по-специално хемороиди, или съществуващите се обострят. По време на периода на раждане на дете, процедурата за изследване се извършва с изключително внимание, някои диагностични методи се използват само в изключителни случаи.
  • Хора със заседнал начин на живот с дълъг престой в седнало положение, както и с различна степен на затлъстяване.
  • На хората в по-напреднала и по-възрастна възраст се препоръчва редовно да извършват профилактични прегледи. Това важи особено за жените по време на менопаузата, тъй като хормоналният дисбаланс по това време допринася за развитието на много заболявания. Според показанията могат да се предписват диагностични процедури (колоноскопия, сигмоидоскопия).
  • Пациентите, които са страдали от заболявания в тази област и които имат хронична форма на заболяването, подлежат на редовни проктологични изследвания..

Етапи на проверка

Преди да посетят проктолог, момичетата често имат въпрос как се изследват жените, има ли особености и нюанси по време на прегледа.

Обикновено и при двата пола приемът е еднакъв, според стандартната схема.

Изследването се извършва на няколко етапа, някои от тях са допълнителни и се възлагат с цел допълнителен преглед.

  • На първо място, проктологът започва консултация с анкета на пациента, неговите оплаквания. Първоначалното назначение включва задължително събиране на анамнеза, подробна информация за състоянието на пациента. При второ посещение лекарят, по време на анкета, оценява ефективността на лечението, динамиката на хода на заболяването от пациента.

Препоръчително е да се подготвите предварително за отговори на най-често срещаните въпроси относно честотата на изпражненията, консистенцията, наличието на примеси в нея, качеството на храненето и да информирате за съпътстващи заболявания.

В случай на оплаквания от болка, дискомфорт, човек трябва да се опита да обясни възможно най-точно техния характер и локализация.

Колкото по-точно е формулирана клиничната картина, толкова по-лесно е лекарят на рецепцията да установи предварителна диагноза и да предпише допълнителни изследвания и терапия.

  • Вторият етап е визуален преглед на пациента. Момичето трябва да се съблече от кръста надолу и да седне на стол, наподобяващ гинекологичен. Понякога прегледът от проктолога се извършва на дивана в коляно-лакътна позиция. Лекарят изследва перианалната област, изследва хемороиди в случай на външни възли, може също да разкрие пукнатини, различни образувания (папиломи, кондиломи), парапроктит (фистулни проходи).
  • Третата стъпка е дигитално изследване на ректума и ануса. Процедурата е безболезнена, може да присъстват неприятни усещания. Лекарят проверява хемороиди (наличието на вътрешни възли), неговия стадий, оценява тонуса на сфинктера, волеви усилия, може да идентифицира язви, пукнатини, тумори.
  • Четвъртият етап е инструментално изследване, което се назначава допълнително и изисква подготовка. Тези изследователски методи са широко използвани в медицината, тъй като имат висока надеждност на резултатите..

Аноскопия - лекарят преглежда пациента с помощта на ректално огледало с LED-наноскоп, за да оцени състоянието на дисталното черво на разстояние до 14 cm.

Инструмент за преглед на пациент (аноскоп)

Сигмоидоскопия - ендоскопско устройство позволява на проктолога да проникне на около 40 см, за да изследва лигавичния епител на ректума и сигмоидното дебело черво. Методът е ефективен при определяне на онкологията в тези области, това, което лекарят гледа на първо място.

Колоноскопията е най-надеждният ендоскопски метод за диагностика на дебелото черво, способен да изследва всички негови секции и, ако е необходимо, част от тънките черва. Освен това е възможно да се извършат някои хирургични процедури (вземане на биопсия, отстраняване на полип, каутеризация).

Процедурата се характеризира със значителен дискомфорт, болка по време на извършване, поради което в някои случаи може да се извърши под обща анестезия..

За да се изясни диагнозата, проктолог може да предпише рентгенови изследвания, както и набор от лабораторни изследвания.

Подготовка за проверка

Ефективността на прегледа, извършен от лекаря, е силно повлияна от качеството на подготовката за процедурата, особено по отношение на инструменталните методи за изследване. За това червата трябва да се изпразнят..

Чрез визуално и дигитално изследване лаксативите могат да бъдат премахнати, с изключение на жена със запек. В този случай, преди да го вземете, трябва да направите клизма три пъти: два пъти вечер с почивка от един час и веднъж - час преди срещата..

С инструментални методи за изследване червата трябва да се почистват качествено, обикновено проктологът дава препоръки как да се подготви за преглед за жена.

Един прост и ефективен метод за прочистване е използването на разтвор за слабително вещество Fortrans съгласно схемата, посочена в инструкциите..

Възможно е да се използват микроклистери с бързо действие (след половин час); за пълно почистване са необходими 2-3 клизми.

Преди да получите проктолог, е необходимо да извършите хигиена на перинеума и аноректалната област.

Няколко дни преди прегледа се препоръчва да се придържате към диета с изключение на газообразуващи продукти (печени изделия, газирани напитки, плодове, зеленчуци, бобови растения, мляко).

Правилно проведената подготовка допринася за висококачествен преглед и диагностични манипулации, които ще позволят на проктолога да установи диагноза, да предпише лечение и да спаси пациента от болезнени симптоми.