Нормата на билирубина при новородено: защо има увеличение на показателите при деца?

От раждането на бебето се правят куп всякакви тестове, за да се провери състоянието на трохите и да се идентифицират навреме възможни здравословни проблеми.

Един от показателите, който се измерва ежедневно, е нивото на билирубина.

Лекият излишък на билирубин през първите 23 дни след раждането се счита за физиологично явление, характерно за 80% от бебетата. Ако показателите са много по-високи от установените стойности, детето трябва да бъде под постоянен надзор, тъй като последиците могат да бъдат много сериозни..

Билирубин в кръвта: какво е това?

Билирубинът е жлъчен пигмент, който се образува в резултат на разграждането на протеиновите съединения: хемоглобин, цитохром и миоглобин. Билирубинът е най-важният компонент на жлъчката не само в човешкото тяло, но и при животните. Попадайки в кръвта, тя започва да има токсичен ефект, така че тялото веднага се отървава от нея.

Черният дроб на новороденото дете все още не съдържа достатъчно количество ензими, които са отговорни за "оползотворяването" на билирубина, поради което съдържанието на този компонент в кръвта на дете през първите дни след раждането почти винаги се увеличава.

Обикновено показателите трябва да се стабилизират 5-7 дни след раждането. Ако това не се случи или количеството билирубин първоначално много надвишава допустимите стойности, на детето се предписва лечение.

Лекарите различават три вида билирубин:

  • индиректен (оригиналната форма на билирубин, който практически не се разтваря и не може да се отдели от организма по естествен път);
  • директен (свързан билирубин, който се образува в черния дроб от индиректно чрез комбиниране с глюкуронова киселина);
  • общо (общо количество билирубин в кръвните клетки).

Каква е нормата за съдържанието на директен и индиректен билирубин при новородено дете: таблица на стойностите през първите дни, дни и месеци

При новородено бебе не всички органи могат да работят с пълна сила. Това се отнася и за черния дроб, поради което почти всички деца след раждането имат повишен билирубин, който може да се повиши до 3-4 дни.

На четвъртия ден количеството на жлъчния пигмент достига максимум, след което показателите се стабилизират и започват да съответстват на установените нормални стойности (ако говорим за здрави деца).

Бебе може да се роди със следните нормални нива на билирубин:

  • 51 μmol / L е средната стойност за повечето новородени;
  • 256 μmol / l - максималната стойност за здрави деца, родени на 37-41 седмица;
  • 171 μmol / l - при здрави деца, родени преди 34-36 седмици.

Какви стойности на билирубина се считат за нормални, са посочени в таблицата. Трябва да се има предвид, че количеството на жлъчния пигмент може да се променя всеки ден, докато приключи неонаталния период..

Възраст на дететоКоличеството на билирубина (μmol / l)
ОбщНепряко (безплатно)Директен (равен)
След раждането23.0914.378,72
2 дни54.2245.58,72
4 дни90,1482.277,87
6 дни69.163.287.72
9 дни53.0244.38,72
3 седмици13.044.498.55
1 месец11.122.578.55

Как се определя общото ниво на билирубин при кърмачета??

За измерване на съдържанието на жлъчен пигмент е необходим кръвен тест. Ако детето е над 2 години, кръвта се взема на гладно. Родителите на кърмачета и деца от втората година от живота се съветват да не хранят детето 3-4 часа преди анализа.

При новородени се взема кръв от петата за анализ. След получаване на резултатите показателите се сравняват с нормалните стойности, установени за определена възраст. Ако съдържанието на оцветяващия пигмент е много по-високо от нормата, на детето ще бъде назначен цялостен преглед и лечение, ако е необходимо.

В повечето родилни болници се използва специално устройство за измерване на билирубин, който е фотоклетка. Довежда се до челото на новороденото и цветът на кожата се записва, а специална програма разпознава съдържанието на пигмент в кожата. Този метод е по-щадящ, тъй като не причинява болезнени усещания и може да се използва, когато бебето спи..

Но родителите трябва да са наясно, че получените данни не могат да се считат за напълно надеждни, тъй като устройството има грешка (стойността се задава за всяка категория устройства). В допълнение, този метод не позволява измерване на билирубиновите фракции, което е необходимо за съставяне на пълна клинична картина и определяне на причината и степента на патология (в случаите, когато се определя увеличаване на общото количество пигмент).

Повишен билирубин: причини

Ако съдържанието на билирубин в кръвта на бебето се увеличи, детето развива характерни признаци, основният от които е пожълтяване на кожата..

Това състояние се нарича жълтеница, която може да бъде физиологична или патологична (в зависимост от причините, които са причинили увеличаването на пигмента).

Следните фактори могат да причинят физиологична жълтеница:

  • изоставане във физическото развитие, причинено от вътрематочни аномалии;
  • хранене с изкуствени заместители на млякото от момента на раждането (например, ако майката е в реанимация);
  • Rh-конфликт между майка и дете (възниква, когато жената има отрицателен Rh фактор, а бебето има положителен);
  • употребата на мощни лекарства по време на бременност (особено през първия и последния триместър, както и по време на раждане);
  • голяма загуба на тегло при детето през първите дни след раждането.

Патологично повишаване на билирубина възниква при тежки патологии, например, цироза на черния дроб, хепатит, атрезия (запушване) на жлъчните пътища и др. Лечението на патологичната жълтеница се свежда до лечение на основното заболяване, което отнема много време и е трудно за кърмачетата.

Това видео обяснява много общи положения относно билирубина, така че родителите да могат да разберат физиологичната жълтеница при новородени..

Какви са последствията?

Повишеният билирубин е опасен за здравето на кърмачетата, тъй като може да причини тежка интоксикация на мозъка. Токсичен оцветител пигмент може да се натрупва в тъканите на нервната система и мозъчното пространство.

Смъртта на нервните окончания и мозъчните клетки може да доведе до трагични последици, включително:

  • загуба на зрение;
  • увреждане на слуха;
  • деменция;
  • психични разстройства и отклонения;
  • грубо забавяне на физическото и интелектуалното развитие;
  • постоянно намаляване на имунитета.

Лечението на деца на възраст над два месеца се извършва по същата схема като терапията при възрастни пациенти. Това се дължи на степента на разпространение на интоксикацията и тежестта на възможните усложнения..

Родителите трябва незабавно да се консултират с лекар, ако бебето има следните симптоми:

  • слабост на смучещия рефлекс;
  • пожълтяване на кожата и очните склери;
  • летаргия, липса на апетит;
  • безпокойство, нарушен сън;
  • конвулсии;
  • нервен тик;
  • уголемяване на далака и черния дроб.

По време на рутинен преглед на дете, педиатър може да подозира патология поради ниско кръвно налягане и други признаци, характерни за този проблем..

Навременното лечение и превантивни мерки на майката по време на бременност ще помогнат за предпазването на бебето от най-тежките последици и ще намалят риска от постнатални усложнения.

Нормата на билирубина при дете

Нормата на билирубина при дете

Нормите на билирубин при деца се различават от възрастните

Нормата на билирубин в кръвта при деца се определя по отношение на три показателя. И така, в изследването интерес представлява директният, индиректният и общ пигмент. Директният билирубин съставлява около 25% от общия пигмент в тялото и е свързан с глюкуроновата киселина. Непрякото представлява 75% от общото и се характеризира с факта, че е свързано с албумин. Общият показател е количеството билирубин в пряка и непряка форма, взети заедно..

Максималната концентрация на веществото се наблюдава при новородени. От едномесечна възраст нивото на пигмента се връща към нормата, приета за лица под 14-16 години. След месец нивото на билирубин обикновено трябва да бъде както следва:

  • общо - от 3,4 до 20 μmol / l;
  • права линия - 0,84-4,6 μmol / l;
  • индиректно - 2,5-17,3 μmol / l.

Причини за повишен билирубин при деца

Чернодробни тумори - възможна причина за повишен билирубин

Увеличаването на показателя над нормата се случва много по-често от падането му. Основните причини за това са болестите. Следните патологии могат да предизвикат нарушение:

  • остър или хроничен хепатит или холецистит;
  • вродени съдови и сърдечни заболявания;
  • нарушен отток на жлъчка за дълго време;
  • чревни инфекции;
  • често използване на антибиотици или аналгетици;
  • авитаминоза;
  • туморни неоплазми на черния дроб;
  • хормонални смущения.

Точно определяне на причината за патологичното състояние ще позволи цялостно изследване, което се предписва, ако се открие прекомерно съдържание на билирубин в кръвта на дете.

Причини за нисък билирубин при деца

Апластичната анемия може да причини нисък билирубин

Ниското ниво на билирубин не е толкова често срещано и също така показва наличието на патологични промени в тялото. Това явление може да се развие по следните причини:

  • хронична бъбречна недостатъчност;
  • туберкулоза;
  • остра левкемия;
  • апластична анемия.

Също така може да възникне нарушение, ако детето е изтощено след заболяване. В тази ситуация кръвната картина се нормализира без лечение след пълно възстановяване на тялото..

Какъв анализ помага да се определи нивото на билирубин

Билирубинът в кръвта се определя чрез биохимичен анализ. Обикновено, освен пигмента, се определя и нивото на други параметри, за да се оцени напълно състоянието на тялото на пациента. Ако интерес представлява само билирубин, тогава други кръвни параметри не се изследват.

Показания за изследване

Нивото на билирубина се определя при панкреатит

Анализът се извършва по показания. Основните са:

  • цялостен превантивен преглед;
  • съмнение за увреждане на черния дроб;
  • Панкреатит;
  • холецистит;
  • подозрение за наличие на новообразувания в черния дроб;
  • тежко отравяне;
  • хемолитична болест;
  • наблюдение на ефективността на терапията при чернодробни и бъбречни заболявания.

Също така се извършва пълен биохимичен кръвен тест с определяне на нивото на билирубин, ако детето се подготвя за хирургични интервенции.

Подготовка за анализ

Подготовката за проучването не е трудна

За да се получат правилните резултати от изследванията, е важно да се извърши правилната подготовка за тях. Основните препоръки са:

  • отказ от ядене поне 4 часа преди даването на кръв;
  • намаляване на емоционалния стрес сутрин преди проучването;
  • намалена физическа активност 3 часа преди вземане на кръв.

За децата препоръките за подготовка са минимални. Ако на изследвания пациент са предписани чернодробни лекарства, лекарят ще предупреди родителите дали да ги отменят преди анализа и за колко време..

Декодиране на резултатите

Тълкуването на резултатите от анализа се извършва от лекаря, който е дал указанието за анализа. За това се използва стандартната таблица. Когато лекува дете, лекарят обмисля как лекарствата, използвани в терапията, могат да повлияят на нивото на пигмента в кръвта..

Корекция на нивото на билирубин при деца

Идентифицирането на причината помага за постигане на успешен резултат в лечението

За да се възстанови правилното ниво на билирубин в кръвта на детето, е необходимо точно да се определи причината, която е причинила нарушението. След това се лекува патологията, на фона на която се е променила нормалната кръвна картина. Методите за лечение ще бъдат избрани в зависимост от диагнозата.

Нормата на билирубина при новородени

Какво е билирубин?

Малко повече от половината новородени стават забележимо иктерични през първата седмица от живота. Тази бебешка жълтеница обикновено се изчиства за 2-4 седмици. Какво причинява жълтеница при децата? Жълтеницата е пожълтяване на кожата и бялото на очите, причинено от хипербилирубинемия - т.е. повишаване на серумната концентрация на билирубин.

Билирубинът е жълто-оранжев естествен пигмент, който се отделя по време на естественото унищожаване на червените кръвни клетки - еритроцитите: в резултат на разграждането на хемоглобина до неконюгиран билирубин. Черният дроб освобождава кръвта от излишния билирубин, филтрира я и я превръща от свободна форма (неконюгирана) в свързана (конюгирана с глюкуронова киселина), която навлиза в жлъчката и храносмилателния тракт, оставяйки с изпражненията, придавайки й характерния цвят.

Защо нивото на билирубин в кръвта може да се повиши??

Ако нивото на билирубин в кръвта е по-високо от нормалното, това може да се дължи на:

  • Червените кръвни клетки се унищожават по-бързо от обикновено.
  • Черният дроб няма време да се справи с изхвърлянето на отпадъците от еритроцитите.
  • Има пречка по пътя, по който преработеният билирубин се екскретира от черния дроб в храносмилателния тракт по жлъчните пътища..

Опасна ли е жълтеница при новородени?

Новородената жълтеница е често срещана при здрави новородени и в повечето случаи е физиологична. При възрастни и малка част от новородените жълтеницата е патологична, тоест означава наличие на разстройството, което я причинява. Някои от най-честите причини за неонатална жълтеница включват:

Физиологични:

  • Физиологична хипербилирубинемия.
  • Кърмене жълтеница.
  • Жълтеница на кърмата.

Патологични:

  • Хипербилирубинемия поради хемолитична болест.
  • Чернодробна дисфункция (напр. Причинена от парентерално хранене, причиняваща холестаза, неонатален сепсис, неонатален хепатит).

Физиологичната хипербилирубинемия се среща при почти всички новородени. По-краткият живот на червените кръвни клетки при новородени увеличава производството на билирубин и ниското ниво на бактериална микрофлора в червата (което превръща билирубина в неразтворима форма),

в комбинация с повишена хидролиза на конюгиран билирубин, те увеличават ентерохепаталната циркулация на кръвта, в резултат на което черният дроб няма да може да се справи с излишъка от входящ билирубин. В резултат на това нивото на билирубин може да се повиши до 308 μmol / L за 3-4 дни от живота (до 7-ия ден при азиатски бебета) и след това да намалее.

Кърменето се развива при една шеста от бебетата през първата седмица от живота. Кърменето увеличава циркулацията на билирубин от червата към черния дроб при някои бебета, които не консумират достатъчно мляко и които са дехидратирани и неадекватни по калории.

Жълтеницата от кърмата се различава от жълтеница от кърменето. Развива се след първите 5-7 дни от живота и достига своя връх след около 2 седмици. Смята се, че се причинява от повишена концентрация на бета-глюкуронидаза в майчиното мляко, което причинява увеличаване на превръщането на неразтворимия билирубин обратно в разтворима (неконюгирана) форма и неговата реабсорбция в дебелото черво.

Фототерапия - лечение на жълтеница у дома.

За фототерапия на новородени се използват специални лампи със синя светлина (фотоизлъчватели). Лечението отнема няколко дни, продължителността на терапията се определя от педиатър. Фотоизомеризацията на билирубин се случва в кожата, така че колкото повече телесна площ се използва за фототерапия, толкова по-ефективен е процесът на лечение. Лампата е тава, изработена от безвредна пластмаса, в основата на която са монтирани лампи със синя светлина.

Подготвили сме статия за фототерапията, както и информация за това къде да наемете апарат в Санкт Петербург: Фототерапия у дома - лечение на жълтеница

Причините за патологична жълтеница при новородени могат да бъдат:

  • имунна и неимунна хемолитична анемия
  • резорбция (резорбция) на хематом
  • сепсис
  • хипотиреоидизъм

Как да разграничим физиологичната жълтеница от патологичната?

Жълтеницата, която се развива през първите 24 до 48 часа от живота или продължава повече от 2 седмици, е най-вероятно патологична.

Жълтеницата, която не се проявява до 2-3-дневна възраст, е най-вероятно физиологична.

Изключение прави патологичната жълтеница със синдром на Crigler-Najjar, хипотиреоидизъм или експозиция на лекарства, която също се проявява след 2-3 дни. В този случай концентрацията на билирубин достига пик през първата седмица, като се увеличава със скорост до 86 μmol / L на ден и може да продължи дълго време.

Диагностика на жълтеница при деца

Диагнозата хипербилирубинемия се подозира от цвета на кожата на бебето и белите и се потвърждава чрез измерване на серумния билирубин.

Нивото на серумния билирубин, необходимо за появата на жълтеница, варира в зависимост от тонуса на кожата и телесната област, но жълтеницата обикновено става видима върху бялото на очите над нормалния диапазон и при концентрация от 34 до 51 μmol / L и на лицето от около 68 до 86 μmol / l. С повишаване на нивото на билирубин жълтеница прогресира в посока от главата към краката, появявайки се в пъпа при концентрация около 258 μmol / L, а на краката на ниво от 340 μmol / L.

Концентрация на билирубин> 170 μmol / L при недоносени бебета или> 308 μmol / L при недоносени деца изисква допълнителни тестове хематокрит, кръвна цитонамазка, брой ретикулоцити, директен тест на Кумбс, общ серумен билирубин и директна серумна концентрация на билирубин, сравнение на кръвната група и резуса - фактори на бебето и майката.

Опасна ли е физиологичната жълтеница при бебетата??

Въпреки че повишаването на концентрацията на билирубин при физиологична жълтеница не се причинява от заболяването и преминава с течение на времето, хипербилирубинемията е невротоксична, тоест причинява увреждане на нервните клетки на детето. Например, висока концентрация на билирубин в кръвта може да причини остра енцефалопатия, придружена от различни неврологични разстройства, включително церебрална парализа и сензомоторни разстройства. Още по-тежко следствие от невротоксичността на повишена концентрация на билирубин може да бъде ядрената жълтеница, причинена от отлагането на свободен (неконюгиран) билирубин в базалните ганглии и ядрата на мозъчния ствол. Обикновено билирубинът, свързан със серумния албумин, остава във вътресъдовото пространство, но понякога може да проникне през кръвно-мозъчната бариера:

  • За високи серумни концентрации на билирубин (остри или хронични).
  • Когато концентрацията на серумен албумин намалява (например при недоносени деца).
  • Когато билирубинът се измести от албумина чрез конкурентни свързващи вещества (лекарства:
  • сулфизоксазол, цефтриаксон, аспирин) или свободни мастни киселини и водородни йони (напр. при недохранени и гладуващи деца).

За новородени, родени под 35 гестационна седмица, праговите нива на билирубин за лечение са по-ниски, тъй като недоносените бебета са изложени на по-голям риск от невротоксичност.

Как да намалим билирубина при деца?

Лечението на жълтеница е насочено както към причината за повишаване на концентрацията на билирубин, така и към елиминиране на самата хипербилирубинемия.

Физиологичната жълтеница обикновено отзвучава в рамките на 1 до 2 седмици. Използването на често хранене с адаптирано мляко може да намали честотата и тежестта на хипербилирубинемия чрез увеличаване на стомашно-чревната подвижност и честотата на изпражненията, като по този начин минимизира ентерохепаталната циркулация на билирубин. Може да се използва всякакъв вид формула.

Кърменето може да бъде предотвратено или намалено чрез увеличаване на честотата на кърмене. Ако нивата на билирубин продължават да се повишават над 308 μmol / L при доносено бебе, кърмено, може да се наложи временно отнемане на кърмата и преминаване към адаптирано мляко. Спирането на кърменето е необходимо само за 1 или 2 дни. В същото време майката трябва редовно да изцежда мляко, за да може кърменето да бъде възобновено без проблеми веднага щом нивото на билирубина на бебето започне да намалява..

Също така в тези случаи е показано използването на фототерапия: използване на флуоресцентна синя светлина с дължина на вълната от 425 до 475 nm. Светлината позволява неконюгираният билирубин да се превърне във форми, които са разтворими във вода и могат бързо да се изчистят от тялото чрез черния дроб и бъбреците. Това осигурява окончателно лечение на новородената хипербилирубинемия и предотвратяване на тежък керниктер.

Тъй като видимата жълтеница може да изчезне с фототерапия, дори ако нивата на серумен билирубин останат повишени, цветът на кожата не може да се използва за оценка на тежестта на жълтеница. Кръвта, взета за определяне на концентрацията на билирубин, трябва да бъде защитена от ярка светлина, тъй като билирубинът в епруветките може бързо да се окисли, когато е изложен на дневна светлина.

При тежка хипербилирубинемия се извършва кръвопреливане за бързо намаляване на концентрацията на билирубин.

Можете да се запишете на телефон: +7 (812) 331-88-94

Норми на билирубин при новородени, жени и деца: табл

Механизмът на образуване и екскреция: какво определя нивото на билирубин в кръвта

Около 1-2 * 10 8 червени кръвни клетки се унищожават в човешкото тяло на час. Образуват се белтъчната част и желязото, което се използва повторно в метаболизма и образуването на нови червени кръвни клетки. Протеинът в резултат на биохимичните реакции се превръща в хемин, биливердин и билирубин.

Пигментът се свързва с плазмените протеини и се доставя в черния дроб, където се утаява на повърхността на хепатоцитите, абсорбира се и се превръща от тях в билирубин диглуоронид. След това попада в жлъчката, секретира се в храносмилателната система и участва в обработката на храната.

Обикновено човешката кръв съдържа само онзи билирубин, който все още не е доставен в черния дроб. Реабсорбция от хепатобилиарната система не настъпва. В случай на нарушение на отделителните механизми е възможно появата на пигмент и продукти от неговата трансформация в кръвта.

В урината няма чист билирубин. При здрав човек се определя определено ниво на уробилиноген (междинен продукт на конверсия), който се абсорбира в дебелото черво, попада в долната куха вена система и се екскретира чрез бъбреците.

Видове и методи на изследване

Определянето на нивото на билирубина се извършва с помощта на спектрофотометрични, ензимни и колориметрични методи. Показателите за общ, директен и индиректен пигмент са от клинично значение:

  • общо - набор от преки и косвени форми на билирубин в кръвта;
  • индиректен (безплатен) - билирубин, несвързан с плазмените протеини;
  • директен (свързан) - протеиново-пигментен комплекс, предназначен за доставка до черния дроб.

Общият билирубин се повишава, когато неговата филтрация в черния дроб е нарушена и скоростта на екскреция се забавя. Концентрацията на OB дава представа за работата на механизмите на образуване и метаболизъм на жлъчния пигмент. Увеличаването на нивото на индиректен билирубин показва повишено разрушаване на еритроцитите, директно - за патологията на черния дроб и жлъчните пътища.

Нивото може да варира след прием:

  • стероидни хормони;
  • фенобарбитал;
  • моркови;
  • кайсии.

Резултатът се влияе от неправилното съхранение на тестовия материал в лабораторията. Повишено ниво на пигмент се отбелязва през първите дни от живота на новородените, което не е патология.

Норми при деца

Нивото на билирубин в кръвта на новородените е много по-високо от нормалното. Това се дължи на унищожаването на феталния (фетален) хемоглобин и заместването му с хемоглобин "А". Процесът протича на фона на недостатъчна концентрация на плазмени протеини и незрялост на ензимните системи на черния дроб (активността на UDP-глюкоронилтрансферазата е намалена). Следователно продуктите на разпадане на Hb не могат да бъдат отстранени с необходимата скорост. Те остават в кръвта, проникват в кожата и лигавиците.

Концентрацията на билирубин при новородени варира в зависимост от деня на живота. Нормалното ниво на пигмент за всеки ден е показано в таблицата:

Обща концентрация на билирубин (μmol / L)

Кръвна пъпна връв

Започвайки от 6-7 дни, показателите за концентрация на пигмент намаляват, постепенно се връщат към нормалното. При максимално съдържание на билирубин може да се развие физиологична жълтеница при новородени. Състоянието се среща при 45-50% от доносените бебета и при 80% от недоносените бебета. Това не е патология, то изчезва от само себе си в рамките на една седмица. Характеризира се с:

  • пожълтяване на кожата и лигавиците;
  • сънливост;
  • намален апетит.

През първия ден от живота нивото на директен (свързан) билирубин достига 37% от общото му количество. Делът на косвената ставка е 63%. Към 5-7 ден обвързаните представляват 20%, необвързаните - 80%.

При тежка жълтеница и нивото на билирубин близо до горната граница на възрастовата норма се предписва фототерапия. Използва се ултравиолетова лампа, чието излъчване има дължина на вълната 400-550 nm.

Бебето се съблича, поставя се в кувьоз, а върху очите се поставят сенчести очила или платнена превръзка. Източникът на светлина трябва да се намира на 50 см от повърхността на тялото на детето. Под въздействието на светлината билирубинът се изомеризира и превръща в лумирубин, който по-лесно се отделя с урината и с жлъчката. Количеството вода, консумирано от новородени, трябва да се увеличи. Обемът му трябва да бъде около 200 ml / ден..

Високата концентрация на билирубин в кръвта на детето увеличава риска от преминаване на пигмента през кръвно-мозъчната бариера, увреждане на мозъчната тъкан (енцефалопатия). За да се предотврати това, се използва методът за свързване на пигментния фенобарбитал. Средната доза е 5-8 mg / kg на ден. В случай на неизправност на отделителните системи е необходимо коригиране на дозата.

Физиологичната жълтеница на новородените не трябва да се бърка с хемолитична болест, причинена от несъвместимост между майката и детето за еритроцитни антигени, резус фактор. Последното е патологично състояние, изискващо медицинска намеса, имуносупресивна терапия.

Признак на GB е увеличеният черен дроб, разликата в Rh фактора при майката и бебето. Билирубинът в кръвта на пъпната връв е по-висок от 34 μmol / l, до 3-4 дни нивото му достига 307-341 μmol / l и продължава да расте. Жълтеницата е тежка, генерализирана. От 7-ия до 14-ия ден от живота нивото на пигмента се нормализира.

Норми при възрастни

Процентът при жените, мъжете, юношите и децата над 1 месец не се различава. Показателите се считат за нормални:

Нормата и границата на билирубина при новородени в таблицата

Таблица на нормата на билирубин при новородени през деня - информация, която може да бъде полезна за младите майки. Това не е случайно: половината от децата имат така наречената жълтеница през първите дни от живота. Защо се случва това, кои показатели се считат за опасни и кои не, и какво да правим по въпроса?

Какво е билирубин: обща информация

Веднага след раждането тялото на бебето започва да се освобождава от остатъците от кръвни клетки, които са го подхранвали в стомаха на майката. Отпадъчните продукти често се образуват по-бързо, отколкото черният дроб на новороденото може да ги отдели.

Билирубинът е жълт жлъчен пигмент, който се образува при разграждане на еритроцитите. Всички новородени го имат, през първите дни от живота нивото му се повишава, а до края на първия месец се нормализира.

Обикновено нивото на билирубин в кръвта се измерва в μmol / L. Билирубинът е:

  1. Директно (свързано). Тази водоразтворима фракция лесно се екскретира с изпражненията и урината..
  2. Косвен (несвързан). Той е неразтворим във вода билирубин, токсичен е, може да проникне в клетките и да наруши нормалния им живот.
  3. Общо - сумата на свързания и несвързания билирубин. Обикновено несвързаният билирубин е около 25% от общия.

Причината за жълтеница е несвързаният билирубин. Придава на кожата, лигавиците, бялото на очите на бебето жълтеникав цвят.

Нормата на билирубина при деца по възраст в таблицата:

Развитие на малки децаИндекс на билирубин, μmol / l
12-24 часадо 85
36 часадо 150
48 часадо 180
3 - 5 днидо 225
6 - 7 днидо 145
8 - 9 днидо 110
10 - 11 днидо 80
12 - 1Z днидо 45
от 14 дни и повечедо 20.5

Нормата на билирубина, посочена в таблицата, означава общият (свързан + несвързан) показател.

Причините за повишен билирубин могат да бъдат различни:

  • преждевременно раждане;
  • недоносеност;
  • резус конфликт;
  • болест на мама по време на бременност;
  • стимулиран труд;
  • инфекциозни чернодробни заболявания;
  • вътрематочна патология;
  • нарушения в червата на бебето;
  • невъзможност за кърмене непосредствено след раждането и др..

Физиологична и патологична жълтеница

Физиологичната жълтеница се проявява с ниво на билирубин от 120 μmol / L и по-високо при доносени бебета и от 85 μmol / L при преждевременно родени. По правило такава пигментация изчезва от само себе си за седмица или две, не се изисква лечение с лекарства.

Има горна граница на нивото на билирубина, при която физиологичният процес става патологичен. Обикновено лекарите настояват за стационарно лечение, когато показателите надвишават 200 μmol / l. Когато нивата на билирубин са значително надвишени, ситуацията е не просто трудна, но и опасна..

Показатели, чрез които се диагностицира физиологична или патологична жълтеница при новородени - нормата на билирубина в таблицата:

Критични показателиза деца, родени навремеза недоносени бебета
Показатели за проява на физиологична жълтеница120 μmol / l85 μmol / l
Горната граница на билирубина при физиологична жълтеница256 μmol / l171 μmol / l
Критични показатели на билирубина при патологична жълтеница300 μmol / l и повече150 μmol / L и повече

Патологичната жълтеница е много по-коварен и непредсказуем процес. Основните му разлики:

  • физиологичната жълтеница започва от 2 до 5 дни; патологичното може да започне веднага или може да седи в засада в продължение на седмици;
  • физиологичната жълтеница продължава 2-3 седмици, вече от ден 4, билирубинът намалява, а патологичната жълтеница продължава по-дълго и протича неравномерно, неравномерно;
  • пожълтяването на кожата с патологична жълтеница започва от долната част на тялото, а с физиологична жълтеница от лицето;
  • с патологична жълтеница изпражненията са светли, а урината е тъмна.

Лечение на жълтеница при новородени

Най-ефективният и безопасен начин за лечение на жълтеница е фототерапията. Бебето се поставя под специални синьо-виолетови лампи, светлината на които превръща несвързания билирубин в друго вещество - лумирубин, който лесно и бързо се екскретира с изпражненията и урината.

Детето лежи на 30 сантиметра от лампата, очите и гениталиите му трябва да бъдат покрити с непрозрачна кърпа. Процедурата се извършва с почивки за хранене, продължителността на лечението се определя от лекаря. Фототерапията няма сериозни странични ефекти, но кожата на бебето може да се отлепи и температурата може леко да се повиши.

При патологична жълтеница, в зависимост от това какъв проблем е установен и колко тежък е, се използват различни видове терапия. Нормата и границата на билирубина не са единствените показатели, които се вземат предвид при предписване на лечение. Числата ALT и AST в биохимичния кръвен тест и резултатите от ултразвука са от голямо значение.

Предотвратяване на жълтеница

Най-важното е незаменим лек за бебе срещу всички болести, включително жълтеница, майчино мляко. Колкото по-рано след раждането поставите бебето на гърдата, толкова по-добре.

Билирубин се екскретира с изпражненията и урината, така че е важно червата да работят добре. А това също изисква кърмене. Прилагайте бебето си на гърдите си възможно най-често, дори ако трябва да го събудите за това и коремчето му ще работи правилно.

Майка, която носи бебе и след това кърми, трябва да следи за диетата си: без газирани и сладки напитки, мазни, пикантни и солени.

Обобщаване

Повишаването на билирубина непосредствено след раждането е нормален физиологичен процес. До края на първия месец от живота той трябва да намалее до постоянни стойности. Таблицата на нормата на билирубин при новородени по месеци не е необходима - всичко се случва през първите седмици. Основното е, че процесът остава в нормални граници. За да сте сигурни в това, не пренебрегвайте тестовете, предписани от детски неонатолози, и следвайте техните препоръки..

Какви са границите на билирубина при новородени

Границите на нормата на билирубин при новородени са по-високи, отколкото при възрастни, поради физиологичното разрушаване на червените кръвни клетки. При добри грижи до 7-10 дни показателите намаляват, а растежът на жлъчния пигмент не вреди на здравето. Гранични стойности могат да бъдат и при наследствени заболявания, метаболитни нарушения, при недоносени бебета.

Симптомите могат да отсъстват при растеж до 200 μmol / l, но при силно увеличение билирубинът преминава в мозъчните клетки и ги унищожава, възниква ядрена жълтеница с конвулсивен синдром, регургитация и повръщане. В бъдеще съществува риск от умствена изостаналост. За лечение се използват фототерапия, Smecta, чести хранения, пробиотици, капкомери, обменна кръвопреливане.

Ограничения на билирубина при новородени: какви са те, признаци

Границата на билирубина при новородени е критично ниво на повишаване на жлъчния пигмент в кръвта. Когато се издигне над нормата, се появява пожълтяване на кожата:

  • от 80 μmol / l - детето има жълт врат и глава;
  • от 150 μmol / l - жълтеница се спуска към пъпната зона;
  • от 180 μmol / l - жълтеникавостта обхваща цялото тяло и краката до коленете;
  • от 200 μmol / l - пожълтяването се разпространява по багажника, главата, крайниците, но дланите и краката са леки;
  • от 300 μmol / l - напълно жълто тяло.

Дете с повишаване на билирубина до 180-200 μmol / l най-често се чувства задоволително, в разгара на покачването са възможни чести регургитация, летаргия и бавно сучене. Черният дроб и далакът не са увеличени, цветът на изпражненията и урината не се променя.

Какво се случва с пигмента

Жлъчният пигмент при новородено може да бъде до 10 пъти по-висок от границата за възрастни. Това се дължи на факта, че еритроцитите с фетален хемоглобин, т.е. образувани през периода на вътрематочно развитие, циркулират в кръвта. Те са нестабилни и бързо се разрушават в тъканите на черния дроб и далака..

Чернодробната тъкан на бебето все още не съдържа достатъчно ензими за преработка на билирубин, тоест превръщането му от мастноразтворима форма във водоразтворима. Следователно в кръвта циркулира повече пигмент от нормалното, той се натрупва в цялото тяло и това се забелязва в кожата и склерата на очите.

Тъй като токсичният индиректен билирубин се образува от хемоглобин, повишаването му до ниво от 200 μmol / l или продължителното повишаване е опасно за тялото, особено за мозъка.

Причини за промяна

Растежът на билирубин при новородено е по следните причини:

  • физиологичен (естествен) прираст поради заместване на хемоглобина;
  • наследствени нарушения на метаболизма на билирубина, по-често със синдром на Gilbert, при него чернодробните клетки не могат да улавят и неутрализират пигмента;
  • вроден растеж на пигмент поради ниска активност на чернодробния ензим при синдром на Crigler-Nayyar;
  • намалена функция на щитовидната жлеза, липсата на хормони инхибира обработката и отделянето на пигмент;
  • метаболитни нарушения при новородени, чиито майки са страдали от диабет по време на бременност;
  • дихателна недостатъчност на плода, травма при новородено по време на раждане (инхибират узряването на ензимните системи);
  • наличието на майчини хормони (естрогени) в млякото, които забавят клирънса на билирубина.

Опасно ли е състоянието

Най-опасната последица от повишаването на билирубина е проникването му през бариерата между кръвта и мозъка. Тъй като индиректният пигмент е мастноразтворим, той има способността да се придвижва до местата за натрупване на нервни клетки (ядра).

Снимката показва пример за новородено с повишен билирубин

Ако натрупването на билирубин в мозъчната тъкан продължи дълго време, след няколко дни настъпва необратимото им унищожаване. Симптомите за превишаване на граничните стойности са:

  • летаргия и ниска активност на новороденото;
  • слаба реакция на външни дразнители;
  • сънливост с периодична възбуда, тревожност;
  • монотонен плач;
  • честа регургитация и повръщане;
  • мускулен спазъм на крайниците, крампи;
  • изпъкналост на голямата фонтанела;
  • потискане на смучещи и хващащи рефлекси;
  • плаващ поглед;
  • редки сърдечни удари.

Тежко протичане е характерно за резус-конфликт с кръвта на майката и наследствена болест на Криглер-Найяр тип 1, с която билирубинът може да се повиши до 430 μmol / l. Kernicterus води до по-нататъшна детска церебрална парализа и умствена изостаналост.

Как се изследват децата

За диагностициране и разграничаване на видовете жълтеница се предписват кръвни тестове:

  • за билирубин и неговите фракции (директен, индиректен, общ);
  • общ;
  • върху кръвната група на детето и майката;
  • с тестове за чернодробна функция;
  • върху хормоните на щитовидната жлеза (ако е необходимо);
  • за инфекции.

За изследване на жлъчните пътища се извършва ултразвук, томография, ако е необходимо, се прави рентгенова снимка на коремната кухина (при съмнение за чревна обструкция).

Билирубин при новородени: нормата и границата на стойностите според таблицата

За новородени, нормата на билирубин в кръвта зависи от деня на живота, границата на стойностите на индикатора е посочена в таблицата в μmol / l.

Нормата на билирубин при новородени, последствията от повишен процент

Билирубин: функция и образуване

Билирубинът е пигмент, който е продукт на разпадане на еритроцитите. Превишеното ниво на това вещество води до токсични увреждания и отрицателен ефект върху централната нервна система на бебето..

Повишеният билирубин при новородени води до физиологична жълтеница

В процеса на образуване на тялото еритроцитите се унищожават допълнително, като същевременно се освобождава хемоглобин. Имунната система, допринасяйки за разрушаването на пигментното вещество, води до освобождаване на хеми, които съдържат желязо и впоследствие се трансформират в билирубин.

Жлъчният пигмент е два вида:

  • директен - напуска тялото заедно с урината и изпражненията;
  • непряка форма - влиза в симбиоза с албумин за по-нататъшен транспорт до черния дроб, където той ферментира и се трансформира в първия тип.

Индиректният външен вид на пигмента след процеса на трансформация напуска тялото без особени затруднения.

Общото име за двете форми е общ билирубин. Процентът на всеки от видовете трябва да се разграничава в съответствие със стандартите.

Нормата на билирубина при кърмаче

При децата след раждането се наблюдава бързо повишаване на концентрацията на еритроцитите, по време на разпадането на които се образува пигмент. Процесът е свързан с повишаване на концентрацията на фетален билирубин, което има значителна разлика от пигмента на обикновения човек. След раждането бебето вече не се нуждае от фетален пигмент, който претърпява гниене, насърчавайки растежа на билирубина.

Нормата на съдържанието на пигментно вещество при недоносени бебета е 256 μmol / l, при преждевременно родени - 171 μmol / l. Показателите се определят на 4-ия ден след раждането на детето.

В процеса на формиране на тялото билирубинът при новородените достига стандартни показатели и до края на първия месец от живота той практически не се различава от количеството пигмент при възрастен. В този случай концентрацията на директната форма на пигмента не трябва да надвишава 75% от комбинираните показатели.

Показатели на стандартите за новородени по дни:

  • 36 часа след раждането - не повече от 150 μmol / l;
  • 48 часа - не повече от 180 μmol / l;
  • 3-5 дни - не повече от 256 µmol / l, в противен случай се развива физиологична жълтеница;
  • 6-7 дни - нормата е до 145 μmol / l;
  • 8-9 дни - не повече от 110 μmol / l;
  • 10-11 дни - до 80 μmol / L;
  • 12-13-и ден - границите са до 45 μmol / L.

Стандартната стойност на пигментното вещество се формира при дете до четвъртата седмица след раждането.

За да се определи концентрацията на жлъчния пигмент, се извършват специални диагностични мерки. Биохимичният анализ ви позволява точно да определите концентрацията на пигмента и е абсолютно безопасен за бебето. Високото съдържание на билирубин при кърмачета е причина за по-нататъшни изследвания за определяне развитието на патологична жълтеница..

Симптоми на физиологична жълтеница

Жълтеницата при дете е свързана с липса на протеин, който е отговорен за транспортирането на пигментните вещества до черния дроб. Състоянието е придружено от съответните симптоми.

  • процесът се наблюдава през първите един ден и половина след раждането;
  • съдържанието на жлъчен пигмент е не повече от 256 μmol / l;
  • пожълтяването на кожата се появява изключително на врата, лицето и гърдите;
  • мобилността и активността на детето не са нарушени;
  • след 7-10 дни количеството на пигмента намалява.

Концентрацията на пигментното вещество се стабилизира до 2-ра или 3-та седмица от живота. При бебета, родени преждевременно, показателите се стабилизират до 3-4 седмици живот.

Новородените, които имат повишен риск от развитие на физиологична жълтеница, се нуждаят от постоянен надзор от специалист. В противен случай състоянието може да се развие в патологична форма на заболяването и да доведе до тежки усложнения..

Симптоми на патологична жълтеница

Патологичният тип на заболяването се развива на фона на различни провокиращи фактори. Физиологичната форма с ненавременна помощ бързо се влива в патологичната. При това състояние се наблюдава повишен растеж на пигмента - повече от 85 μmol / l на ден.

  • пожълтяване на кожата под пъпа;
  • жълто оцветяване на дланите и ходилата;
  • депресивно или възбудено състояние;
  • оцветяване на изпражненията в бяло;
  • тъмно оцветяване на урината.

Това състояние е продължително. Причините се установяват от лекуващия лекар чрез специални лабораторни и хардуерни изследвания.

Възможни причини за заболяването

Факторите за развитието на патологията могат да служат като различни вътрешни нарушения и заболявания при дете: неизправности в работата на жлъчните пътища, развитие на хемолитична болест, нарушения в ендокринната система.

Фактори и причини, провокиращи развитието на болестта:

  • забавяне на развитието на плода;
  • употребата на токсични лекарства по време на бременност;
  • загуба на тегло на бебето;
  • захарен диабет при майката;
  • резус конфликт;
  • липса на период на кърмене;
  • различни форми на кръвоизлив.

Често кърмата може да бъде причина за заболяването. Компонентите и хормоните, включени в състава, блокират прехода на жлъчния пигмент в права форма. За да се потвърди диагнозата, новороденото трябва да бъде прехвърлено на изкуствено хранене. В този случай повишеният пигмент бързо намалява в рамките на няколко дни и достига стандартните показатели..

Понякога прекомерното ниво на пигмент е вродено и се развива на фона на генетични аномалии, които провокират разрушаването на мембраните на червените кръвни клетки.

Диагностика

Анализ за определяне на количеството пигмент се извършва почти веднага след раждането. След 24 часа се провежда второ проучване. За деца, родени преждевременно, анализът за билирубин се извършва един ден след раждането. Наблюдението и контролът се извършват на всеки 24 часа.

При новородени, които са изложени на риск, но нямат първични признаци на заболяването, кръвта се взема от вена, разположена в областта на главата. За бебета без признаци на патология се извършва специален безкръвен тест или билистест - хардуерно изследване, което ви позволява да определите концентрацията на жълт пигмент върху кожата на детето. Резултатите се показват в рамките на няколко секунди. Недостатъкът на този метод е липсата на данни за прякото и непрякото количествено съдържание на жлъчния пигмент.

Изследванията се извършват през целия период от време, докато нивото на пигмента при кърмачето достигне стандартните стойности..

Повторната диагностика се извършва, когато детето навърши един месец при посещение на поликлиника по местоживеене. Вземането на кръв се извършва от вена, разположена в ръката или главата (в зависимост от лечебното заведение).

Лечение на жълтеница при новородени

Патологията изисква спешна терапия, чиито методи и схеми трябва да бъдат разработени от специалист. Стандартното лечение на заболяването е чрез фототерапия. Какво означава: Експозицията се извършва с високо импулсни светкавици, които потискат производството на пигменти и предотвратяват пожълтяването на кожата. Устройството прилича на малка вертикална камера.

Фототерапията се използва за лечение на новородена жълтеница

По време на процедурата бебето се поставя в специална светлинна камера за определен период от време. Продължителността на терапията зависи от тежестта и естеството на протичането на заболяването. Средният курс трябва да бъде най-малко 96 часа.

Излагането на светлина ви позволява да конвертирате жлъчния пигмент в лумирубин. По време на терапията кърмачето може да получи разстроени изпражнения, сънливост, загуба на апетит и малки локални алергични реакции под формата на пилинг и зачервяване на кожата.

При патологичната форма на жълтеница се предписват фенобарбитални и холеретични средства. Допълнително - аскорбинова киселина и глюкоза. При тежки форми на жълтеница при кърмаче могат да се използват инфузионни разтвори и също могат да се предписват кръвопреливания.

Забранено е самостоятелното използване на лекарства без предварителна диагноза и консултация с лекуващия лекар!

Последици от ненавременния достъп до лекар

При първите симптоми на заболяването трябва да потърсите медицинска помощ. Ненавременното лечение може да провокира опасни състояния, които допринасят за появата на сериозни заболявания и отклонения в развитието на детето. Физиологичната форма на жълтеница до 4-та седмица преминава сама и не представлява опасност за живота и здравето на бебето.

  • частична или пълна загуба на слуха, намалена слухова функция;
  • в процес на разработка;
  • нарушения в опорно-двигателния апарат, парализа.

Като превантивна мярка се препоръчва да започнете своевременно кърмене и да обърнете внимание на възможните признаци за развитие на патология.

По този начин има две форми на хода на заболяването, причинени от растежа на билирубин в кръвта на бебето. Физиологичната форма не представлява заплаха за състоянието на детето, докато патологичната може да доведе до различни усложнения. За да се избегне развитието на болестта, се препоръчва да се подлагате навреме на прегледи от специалист и внимателно да следите състоянието на бебето. За всякакви признаци, показващи развитието на патология, трябва незабавно да се свържете с Вашия лекар.

Показатели на билирубина при деца

Билирубинът е жлъчен пигмент и е част от жлъчката и жлъчните компоненти. Образува се в резултат на разграждането на протеините, а протеините от своя страна са продукт на разрушаването на еритроцитите. Това е доста токсично вещество и клетките на нервната система са особено податливи на неговите токсични ефекти..

Билирубин при дете.

Билирубин оцветява изпражненията в кафяв оттенък, а също така оцветява хематоми и натъртвания във всички известни цветове, от тъмно синьо до зелено и след това жълто.

Понякога при новородени този процес се изразява така, че изпражненията стават яркозелени, вместо обичайните жълти, поради повишеното отделяне на билирубин от тялото.

Билирубинът се състои от разрушени еритроцити, тяхното разграждане се извършва в по-голяма степен в далака, откъдето крайните продукти попадат в жлъчката и след това в червата и се екскретират от тялото. По този начин, образуването на билирубин и неговото "изменение" от организма, от токсично към нетоксично е вид защита срещу ефектите на токсичните остатъци от разрушените червени кръвни клетки, които се наричат ​​еритроцити. Средно на ден се унищожават около 5 грама червени клетки.

Показателите за билирубин се определят чрез биохимичен анализ на кръвта и се оценяват по три показателя; общо, свързано (директно) е 25% от общото, безплатно (косвено) 75%.

Общ.

Общият билирубин се състои от сумата на индиректния и директния билирубин. При новородените броят му е голям, това се дължи преди всичко на недостатъчно развита система за отделяне на жлъчния пигмент.

Нормата на общия билирубин при деца.

  • 1 ден - 23-32.0.
  • 2 дни-55-149.0.
  • Седмица-90-205.0.
  • 10 дни-50-70.0.
  • От месец до 14 години-3.3-20.6.

Индиректен билирубин при деца.

Скоростта на индиректния билирубин при деца:

  • Бебе 1 ден-14,4;
  • Бебето е на 2 дни - 46,0;
  • Бебето е на седмица - 83,0;
  • 10 дни-44,0;
  • 1 месец-12,7-55,1 μmol / литър,
  • От 1 месец до 14 години -2,55-17,2 μmol / литър.

По време на образуването на билирубиновия пигмент първоначално се образува неговата непряка (особено токсична форма), която е 75%, и той трябва бързо да бъде отстранен от тялото. В резултат на това тази форма се превръща в основен компонент на жлъчката и се екскретира заедно с изпражненията. Индиректният билирубин при деца не е водоразтворим, но е разтворим в мазнини, тоест в това състояние тялото не може да го премахне. Необходимо е да се превърне в разтворима форма, в този процес участват чернодробни клетки (хепатоцити), в тях с участието на ензим частици свободен индиректен билирубин при деца се свързват с глюкоронова киселина и се превръщат в кохерентна (директна) форма, готова за екскреция.

Причините за увеличаването на билирубина при деца.

  • Жълтеница на новородени.
  • Обструктивна жълтеница.
  • Несъвместимост на кръвта на плода и майката (хемолитична жълтеница).
  • Синдром на Гилбърт.
  • Липса на витамин В-12 (дефицитна анемия).
  • Хепатит.

Ако в тялото има много билирубин, тогава цветът на кожата на детето ви ще се промени и бялото на очите ще пожълтее..

Кохерентен директен билирубин.

Скоростта на директен билирубин при деца:

  • Бебе 1 ден-9,0;
  • Бебе 2 дни-8,8;
  • Бебе е седмица-8,0;
  • 10 дни-8,8;
  • 1 месец - 4,2-12,7 μmol / литър,
  • От месец до 14 години - 0,84-3,6 μmol / литър.

Кохезионният билирубин съставлява най-малката част от общия обем, образува се само в хепатоцитите (чернодробните клетки), разтваря се добре във вода и следователно напуска тялото забележително.

Повишен билирубин при дете.

Причини за повишен директен билирубин при деца

  • Вирусни чернодробни заболявания (хепатит).
  • Туморни чернодробни заболявания (кисти).
  • Наследствено чернодробно заболяване.
  • Роторен синдром.

За да се ускори процесът на отстраняване на билирубин от тялото на детето, е необходимо да се намали натоварването на черния дроб и да се изключат от диетата: мазни, пържени, пикантни, пушени храни и газирани напитки.

Намален билирубин при дете.

Това е рядко, но може да е признак за медицинско състояние. Основното внимание се обръща на качеството на даряването на кръв за билирубин, по това време сте дарили кръв за анализ. Точно така, необходимо е да се взема кръв сутрин на гладно, най-голямо количество билирубин се случва през нощта и по-малко през деня.

Друга причина може да е ниската концентрация на червени кръвни клетки в кръвта и тъй като количеството на билирубина зависи от разграждането (унищожаването) на червените кръвни клетки, следователно билирубинът ще бъде нисък. Това се случва при апластична анемия и остра левкемия, при туберкулоза. Друга причина за употребата на лекарства: хормони (преднизолон), антибиотици (пеницилин), аскорбинова киселина, фенобарбитал.

Понастоящем причините, водещи до нисък билирубин, не са напълно изяснени..