Метастази в черния дроб: симптоми и лечение

Метастатичният или вторичният рак на черния дроб е много по-често срещан от първичния, като представлява почти 90% от всички злокачествени тумори на този орган. Понякога чернодробните метастази се откриват по-рано от първичния тумор. Това е често при меланом, рак на панкреаса и малко по-рядко при рак на стомаха..

Ако се открие поне една метастаза в черния дроб, на първичния тумор се приписва рак на етап 4.

Доскоро се смяташе, че такива пациенти са „осъдени“. В наше време също е все още невъзможно да се излекува напълно такъв рак, но съвременната медицина вече е напълно способна да подобри прогнозата и качеството на живот на пациента..

Какво е метастази?

Метастазите, заедно с неконтролирания растеж, са уникални патологични свойства на злокачествения тумор..

Метастази (съкратено - mts) е ракова клетка, която има свойството да се движи през тялото от първичния фокус по различни начини, по-често - хематогенни или лимфогенни. На мястото на фиксиране на метастазата започва растежът на вторично злокачествено образувание.

Най-често в черния дроб се определя растежът на единични (единични) метастази - в 60-62% от случаите, след това - единични в почти 25% от всички mts и множествени (повече от три метастатични промени) - в 13-15%.

Как се появяват метастази в черния дроб?

Туморните клетки от първичен фокус, разположен в друг орган, навлизат в черния дроб най-често по хематогенен път (през кръвта). Това обикновено се случва чрез системата на порталната вена, но могат да бъдат включени и други венозни системи на системната циркулация. Mts може да проникне в черния дроб и по лимфогенен път, през перитонеума и чернодробната артерия.

Около една трета от всички пациенти с рак с различна локализация имат метастази в черния дроб. Те се откриват при почти 50% от пациентите с рак на стомаха, гърдата, белите дробове и дебелото черво - по-често сигмоидната и цекума.

Малко по-рядко ракът на хранопровода, панкреаса и кожата (меланом) метастазира в черния дроб. По този начин меланомът метастазира в черния дроб в 15–20% от случаите. Рядко се наблюдават чернодробни метастази при рак на таза (яйчници и простата).

Всъщност раковите заболявания на почти всички органи могат да метастазират в черния дроб, с изключение на първичните мозъчни тумори..

Mts в черния дроб се появяват и по време на покълването на раков тумор на съседни органи: жлъчен мехур, стомах, дебело черво.

Симптоми на метастатичен рак

Клиничните признаци на заболяването се дължат както на симптомите на рак на черния дроб, така и на първичния тумор. Има прояви на астенично-вегетативен синдром, загуба на тегло. В почти всички случаи има болка в черния дроб..

Болките са от различно естество: от леки до остри, пароксизмални. Настъпват промени във функцията на червата: гадене, повръщане, нестабилни изпражнения.

Черният дроб е почти винаги увеличен, понякога значително. Често се наблюдава и спленомегалия (уголемяване на далака). Жълтеницата е незначителна, тежестта на нейните симптоми се появява, когато големите жлъчни пътища са запушени от тумор. Когато се компресират от образуването на долната куха вена, се появяват отоци на долните крайници и разширени вени на предната коремна стена.

Когато перитонеумът участва в патологичния процес, възниква асцит. Болката в корема става дифузна. Прогнозата при това състояние значително се влошава. Често се появяват симптоми на увреждане на централната нервна система - главоболие, световъртеж. Когато mts проникне в костната тъкан, се появяват болки в костите и ставите.

Диагностика

Клетките на метастатичното образуване при микроскопия изглеждат по същия начин като клетките на първичния тумор, което помага да се определи точно неговата локализация. Понякога обаче те показват промени, които затрудняват идентификацията..

Случва се mts да бъде открит случайно, например, при ултразвуково сканиране месеци или дори години след отстраняването на първичния тумор. Това усложнение може да бъде идентифицирано при 28-30% от пациентите с рак на дебелото черво, по-често цекума или сигмоидното дебело черво..

Дори при много големи лезии, чернодробната функция обикновено се запазва. Основните прояви на метастази в черния дроб със стандартни диагностични методи:

  • В кръвта се отбелязват неспецифични промени: левкоцитоза, неизразена анемия, умерено повишаване на активността на чернодробните трансаминази, както и появата на специфични протеини - туморни маркери.
  • От инструменталните диагностични методи широко се използват ултразвук, CT и MRI, особено с използването на контраст. Информативната стойност на ултразвука при диагностицирането на метастатичен рак на черния дроб достига 95–97%. При ултразвук метастазите изглеждат като огнища с различна ехогенност, по-често намалени. Около този фокус се вижда хипоехогенна „джанта“. Също така, ултразвукът може да се използва по време на операцията за идентифициране на допълнителни туморни огнища и промени в органите.
  • Пункционната чернодробна биопсия е стандарт при диагностицирането на рак и е желателно тя да се провежда под наблюдението на ултразвук или КТ.
  • В трудни случаи се използва диагностична лапароскопия.

Лечение и прогноза

Терапията за метастатичен рак на черния дроб зависи от много фактори. Един от основните е степента на разпространение на метастазите и техният размер..

Много е важно преди това да се излекува или премахне първичната лезия..

Храненето при метастази в черния дроб трябва да бъде щадящо. Обикновено се предписва диета # 5. В зависимост от клиничните признаци, диетата може да се коригира.

Методите за лечение могат да бъдат разделени на две условни групи: терапевтични и хирургични. В зависимост от тежестта на заболяването и разпространението на процеса се предпочита един от методите.

Терапевтични методи

Те включват химиотерапия, лъчева и хормонална терапия. Химиотерапията обикновено се дава преди и след операцията. Може би въвеждането на химиотерапевтични средства през чернодробните съдове. Химиотерапията се предписва за лечение на тумори, които са чувствителни към нея. Това е локализацията на първичен рак в дебелото черво, особено в сигмоидната или цекума, стомаха, млечната жлеза, яйчниците и т.н..

Понякога се използват химиотерапия и лъчетерапия, когато операцията не е възможна. Този тип грижи се наричат ​​палиативни грижи..

Това се прави, за да се намали интензивността на болката и евентуално, за да се спре донякъде растежа на тумора. В такива случаи състоянието на пациента се подобрява, но ракът не може да бъде излекуван..

За съжаление метастатичните клетки често се оказват нечувствителни към химиотерапията и трябва да се намерят други средства за облекчаване на състоянието на пациента..

Също така, понякога пациентите самостоятелно прибягват до лечение с народни средства. Някои народни средства могат да лекуват или облекчават неприятните симптоми на рак. Трябва да се помни, че е невъзможно да се лекува рак с народни средства. Винаги се консултирайте с Вашия лекар преди да използвате какъвто и да е продукт..

Хирургия

Хирургичната интервенция е показана за пациенти с не повече от четири образувания в органа. Извършва се резекция - отстраняване на част от черния дроб, където се откриват патологични изменения. Най-добри резултати са получени при пациенти с рак на червата, по-специално рак на дебелото черво. В този случай продължителността на живота от пет години или повече се наблюдава при 40% от пациентите.

Други лечения

Съществуват съвременни методи за лечение на метастатичен рак - радиочестотна аблация, криохирургия и пр. Като правило те се използват в комбинация с други методи и могат да спрат растежа на тумора, да подобрят благосъстоянието на пациента, но също така не могат да излекуват рака изцяло.

Трансплантацията на черен дроб е неефективно лечение. Но в някои ситуации те все още прибягват до него.

Известни са случаи на успешна чернодробна трансплантация при пациенти с ендокринен рак на панкреаса.

Тази процедура е много опасна за отслабеното тяло на пациента. Но понякога трансплантацията на черен дроб е единственият шанс за възстановяване. Учени от цял ​​свят участват в трансплантацията и трансплантацията на органи.

Прогноза

Все още е невъзможно да се излекува напълно метастатичния рак, но е напълно възможно да се спре растежа на тумора и да се увеличи продължителността на живота.

Пациентите с чернодробни метастази обикновено живеят 12-18 месеца.

Прогнозата за петгодишна преживяемост при рак на стомаха е най-благоприятна и е 18–20%, при меланом - 8–10%, при рак на червата - по-малко от 5%. Ако се провежда палиативно лечение, тогава тези показатели за рак на стомаха се увеличават до 40–45%, при рак на дебелото черво - до 35–40% и меланом - до 20–25%.

MTS в черния дроб

Метастазите в черния дроб растат в резултат на увреждане на органа от ракови клетки, които се разпространяват в тялото от първичния злокачествен тумор. Ранното откриване на метастази подобрява прогнозата за оцеляване. Ако има много MTS, няма да е възможно да се излекува онкологията, пациентите не живеят дълго, тъй като тялото бързо изчерпва ресурсите и се изчерпва, а вътрешните органи престават да функционират нормално.

Причини и механизми на формиране

Метастатично увреждане на черния дроб често се наблюдава, ако основният онкологичен фокус е разположен в белодробните тъкани, стомаха, дебелото черво и ректума, хранопровода, млечната жлеза и панкреаса. Механизмът за разпространение на MTS е прост. Черният дроб е масивен орган, който изпълнява много функции. Включително желязото участва в кръвообращението, движейки през себе си средно 1,5 литра кръв в минута. Именно тази характеристика е основната причина мутиралите клетки бързо да повлияят на този орган..

Класификация

MTS в черния дроб са от следните разновидности:

  • Далечен. Проникват от първични огнища далеч от жлезата.
  • Хематогенен. Разпространява се по цялото тяло чрез кръвния поток.
  • Лимфогенни. Транспортер на метастази - лимфа.
  • Имплантация. Възникват поради случайно прехвърляне на туморни клетки в здрави структури.
  • Ортограден. Разпространява се с кръв или лимфа по посока на естествения поток на течността от патологичния фокус към черния дроб.
  • Ретрограден. Обратно разпространение на нормалния лимфен или кръвен поток.
Проявите на метастази показват, че заболяването е напреднало и лечението му става по-трудно.

MTS на черния дроб от всякакъв тип е изключително опасен, защото ако първичният тумор започне да метастазира, това означава, че онкологията прогресира и ракът е в напреднал стадий. Не е лесно да се лекува такова усложнение. Въпреки факта, че съвременната медицина е оборудвана с нови технологии и методи за борба с патологията, не е възможно да се обещае 100% гаранция за оцеляване дори при своевременно откриване..

Какви симптоми са обезпокоителни?

Ранното разпространение на метастазите е почти невъзможно да се определи, тъй като проявата на патология не е изразена и лекият дискомфорт може да бъде объркан с друго заболяване. Но с напредването на онкологията признаците стават все по-забележими, човек усеща такива симптоми на чернодробни метастази като:

  • намалена производителност;
  • слабост, сънливост, раздразнителност;
  • влошаване на апетита, на фона на което теглото бързо се губи и тялото се изчерпва;
  • интоксикация, придружена от гадене, пристъпи на повръщане, главоболие;
  • пожълтяване на кожата и бялото на очите;
  • болка под дясното ребро;
  • дискомфорт след хранене, чувство на тежест и разтягане, поради което стомахът става обемен;
  • образуването на изпъкнала венозна мрежа на предната коремна стена;
  • повишена телесна температура;
  • храносмилателни проблеми;
  • тахикардия.

Новообразуванията в черния дроб провокират вътрешен кръвоизлив, в резултат на което пациентът изпитва постоянна болка.

Множество метастази в черния дроб причиняват вътрешни кръвоизливи, в резултат на което прогресира желязодефицитна анемия. Изпражненията на пациента стават черни, във повръщането присъстват кръвни включвания. Човек се притеснява от мъчителни болки, които не изчезват нито ден, нито нощ..

Как се диагностицира?

За да бъде правилно предписано лечението на чернодробни метастази, е важно първо да се установи точна диагноза и да се идентифицира първичният източник на метастази. Следователно, след първоначалния преглед и събирането на анамнеза, лекарят дава указания за преминаването на такива диагностични мерки като:

  • Ултразвукова процедура. Метастазите в черния дроб при ултразвук не винаги са видими, поради което този метод се използва по-често за скрининг.
  • Компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс. На CT и MRI може да се определи размерът, количеството, местоположението и моделът на растеж на MTS. По начина, по който изглеждат съседните тъкани, лекарят ще може да прецени степента на разпространение на онкологията.
  • Биопсия. При съмнение за чернодробни метастази лекарят ще предпише аспирационна биопсия с фина игла, по време на която патологичният фрагмент се отстранява и изследва за наличие на ракови клетки.
Обратно към съдържанието

Какво е лечението?

Хирургични методи

Премахването на вторичен тумор се предписва само в случай на единична проява на метастази и нормална чернодробна функция. По време на операцията лекарят изрязва тумора и част от здрав фрагмент от орган. За да се предотврати рецидив, главната артерия, която снабдява черния дроб с кръв, се лигира. Ако ракът на черния дроб е повърхностен, лапароскопската хирургия ще помогне за премахване на метастазите, което е щадящо и по-безопасно.

Понякога хирургическата интервенция не дава резултат, тъй като поради възможни усложнения тя влошава прогнозата за живота. За облекчаване на симптомите преди смъртта лекарят предписва палиативни грижи, при които на пациента се предоставя физическа и психологическа помощ.

Химиотерапия

Химиотерапевтичното лечение помага за премахване на единични метастази и спиране на увеличаването им. По време на процедурата токсичните лекарства се въвеждат в тялото орално, интрамускулно или интравенозно, които, натрупвайки се в раковите клетки, инхибират тяхната жизнена активност и спират прогресията на рака.

Лъчетерапия

В ранните стадии на MTS черният дроб се лекува с радиологично облъчване. Дозата на облъчване и продължителността на терапията се определят от лекаря строго индивидуално, като се вземат предвид общото състояние на организма и степента на прогресиране на рака. Химиотерапията и лъчетерапията често се комбинират за засилване на ефекта, което подобрява прогнозата за възстановяване.

Характеристики на захранването

Тъй като постоянната болка в чернодробните метастази влияе отрицателно върху общото състояние на пациента, което води до изтощение и недостиг на витамини, важно е да се спазва специална диета, която задължително е включена в цялостната схема на лечение на чернодробните метастази. Храната трябва да бъде пълноценна, обогатена, балансирана. Списъкът с храни и менюта се съгласува с диетолога. Алкохол, мазни, пикантни и пържени храни, сладкиши са изключени от диетата.

Народни средства за защита

Домашно приготвените природни лекарства, които се използват само с разрешение на лекар, ще помогнат за засилване на ефекта от терапията на метастази в черния дроб. Привържениците на неконвенционалните методи твърдят, че чернодробният MTS е лечим, когато се приема ежедневно с тинктури, направени с билки като:

  • бучиниш;
  • жълтурчета;
  • кокълбур;
  • черен оман.
Обратно към съдържанието

Възможни усложнения и прогноза

Ранната диагностика на патологията и правилно подбраният режим на терапия ще помогнат за подобряване на прогнозата и ще повлияят положително на продължителността на живота на пациента. С метастази в черния дроб пациентите могат да живеят средно до 18 месеца. Но ако метастазите са многобройни и други органи са засегнати, продължителността на живота е много по-малка. Честите усложнения на патологията са обширни вътрешни кръвоизливи, асцит, чернодробна енцефалопатия, компресия на порталната и долната куха вена, интоксикация, прогресираща жълтеница, кома, смърт. Такива последици често са пречка за хирургично лечение, химиотерапия и лъчетерапия..

Прогноза за живота при метастази в черния дроб

Метастазите в черния дроб са тревожен сигнал, показващ циркулацията на раковите клетки в тялото, така че въпросът за продължителността на живота на човек е изведен на преден план. По правило фокусът на първичен злокачествен тумор не е в чернодробната тъкан, а в други вътрешни органи. Поради факта, че черният дроб има силно кръвоснабдяване (поради основната си функция - избавяне от токсичните вещества) и голяма съдова мрежа, той включва много кръвоносни съдове. Чрез кръвообращението (по-рядко - лимфата) метастазите се пренасят в тялото и в повечето случаи проникват в чернодробната тъкан, където се образува нов онкологичен фокус..

Симптоми на метастази

Метастазирането в черния дроб има една коварна особеност - практически не се проявява по никакъв начин, в резултат на което не предизвиква страх у пациента и се открива в по-късните етапи. Липсата на клинични прояви значително влошава диагнозата на заболяването и също така отстранява пациента от дългоочакваното излекуване. Някои хора живеят с метастази, без да знаят за своето съществуване и прогресирането на болестта, а някои от тях изпитват:

  • Общо неразположение, слабост, летаргия, намалена работоспособност, сънливост;
  • Драматично и неразумно отслабване;
  • Оток на синдрома (един или повече оток по цялото тяло);
  • Нарушаване на нормалното функциониране на стомашно-чревния тракт: гадене, повръщане, разстройство на изпражненията;
  • Появата на болка или дискомфорт в дясната част на корема (като правило болката е дърпаща по природа);
  • Затруднено дишане (понякога метастазите в черния дроб значително увеличават неговия размер, което причинява компресия на околните органи);
  • Асцит (появата на свободна течност в коремната кухина, често показва появата на вътрешно кървене);
  • Обезцветяване на кожата (от жълти до тъмни цветове);
  • Склерите пожълтяват;
  • Появата на паякообразни вени по тялото (главно по лицето);
  • Разширяване на предните стени на корема;
  • Нежност към палпация.

Диагностика

Почти е невъзможно да се установи колко дълго живеят хората с метастази в черния дроб без подробна диагностика. Съвременната медицина предлага много диагностични изследвания за определяне на наличието, размера, местоположението и формата на вторичните ракови възли. Като правило, за да се потвърди тази диагноза, се предписват:

  • Лабораторните тестове (общ и биохимичен анализ на кръв, онкологични маркери и протеини, ALT, AST и много други) не са основната, а спомагателна диагностика, която позволява да се потвърди наличието на злокачествено новообразувание. Въпреки това, в някои клинични случаи именно кръвните промени могат да доведат лекаря до съмнение, което се превръща в причина за по-нататъшни здравни изследвания и своевременно започване на лечението..
  • Ултразвуково изследване - ултразвукът е безопасен, напълно безболезнен и информативен диагностичен метод. Поведението му дава възможност да се оцени структурата на чернодробната тъкан по време на метастази в черния дроб, както и да се установи местоположението, броят и размерът на метастазите.
  • Компютърна томография - КТ се счита за най-информативен метод и се използва в почти 100% от случаите. Тя ви позволява да изучавате слоестата структура на черния дроб и да разкриете наличието дори на малки ракови промени в структурата на органа. Друго важно предимство на тази технология е възможността за едновременна пункция за събиране на чернодробна тъкан. Пункцията прави възможно изпращането на част от тъканта за по-нататъшно микроскопско изследване, което дава гарантиран отговор. Под хилядно увеличение е възможно да се разгледат дори незначителни дегенерации на здрави клетки в онкологични, което показва проникването на метастази в органа.

Извършването на диагностика и получаването на резултатите от нея ви позволява да оцените степента на увреждане на чернодробната тъкан, което дава възможност приблизително да се предскаже продължителността на живота на пациента.

Ефективността на лечението

Почти невъзможно е да се отговори еднозначно дали е необходимо лечение на метастази в черния дроб. Резултатът, получен от терапията, пряко зависи от местоположението, броя и размера на вторичните ракови възли. Може обаче да се твърди недвусмислено, че терапията значително ще подобри прогнозата за живота на пациента и ще повиши качеството му. Правилно подбраното и възможно най-бързото лечение помага за облекчаване на пациента от болезнени усещания и ежедневни страдания, благодарение на което той може да се върне към обичайния си начин на живот.

Всеки от терапевтичните методи има свои собствени предимства и недостатъци, поради което се избира чисто индивидуално. При рак на черния дроб се използват както консервативни, така и хирургични методи. Най-ефективните са:

  • Антинеопластични лекарства - приемането на специални лекарства има инхибиращ ефект върху растежа на нови злокачествени новообразувания, а също така унищожава вече образували се тумори. Действието им обаче е недостатъчно, за да потисне напълно онкологичния процес, поради което те най-често се използват в комбинация с по-силни методи (лъчева терапия, химиотерапия, хирургия и др.). Лекарствата са високоефективни и осигуряват желания резултат само в началните стадии на заболяването..
  • Химиотерапията също така инхибира разпространението на раковите клетки и ви позволява да унищожите малки метастази. Той обаче е неефективен при множество метастази или при образуването на големи злокачествени новообразувания..
  • Хирургичната интервенция е най-ефективната и кардинална техника. Операцията включва отстраняване на част, лоб или дори половината от черния дроб (в зависимост от разпространението на онкологичния процес и степента на увреждане на органите). Продължителността на живота с метастази се увеличава значително точно след операцията, тъй като това позволява да се премахне част от засегнатия черен дроб заедно с раковите клетки. Резекцията спира по-нататъшния растеж и развитие на метастази, а също така предотвратява по-нататъшното им разпространение. Чернодробната тъкан има по-добра регенеративна способност, поради което може да възстанови целостта на структурата си дори от малка площ от запазения орган. Тази функция ви позволява да премахнете значителни области с онкологични огнища. Операцията обаче може да бъде противопоказана при хора с множество метастази във вътрешните органи..

Продължителност на живота на пациентите

Невъзможно е точно да се предвиди продължителността на живота на човек с метастази в черния дроб. Това се дължи както на индивидуалните характеристики на организма, така и на ефективността на лечението. Както показва медицинската статистика, преживяемостта на хората, които страдат от чернодробни метастази, но са отказали квалифицирана медицинска помощ, е не повече от 4 месеца. Правилно подбраната терапия и химиотерапия могат да увеличат този период до поне една година..

Извършването на висококачествена хирургическа интервенция може да увеличи живота за максимален период. Резекцията на 50% от черния дроб обещава 5 години. Към този период могат да се добавят още 3 години, ако пациентът се подложи на трансплантация в ранните етапи от развитието на болестта. В допълнение към лечението, идентифицирането на първичния злокачествен фокус помага да се определи колко живеят с метастази в черния дроб. Ако ракът се е развил в стомаха, тогава средната продължителност на живота е 1 година, ако в червата - 2 години. Също толкова важен принос за увеличаването на този период носи емоционалното настроение на пациента. Ако пациентът не се е примирил с фаталната болест и е готов да се бори с нея, тогава шансовете му се увеличават значително.

Освен това агресивната природа на метастазите оказва силно влияние. Само по себе си наличието на метастази в който и да е засегнат орган не е гарантирана смъртна присъда, тъй като никой не може да предскаже по-нататъшното им поведение и разпространение. Агресивните ракови клетки се разделят активно, разпространяват се, увеличават се по размер и брой, което значително скъсява живота на човека. Важно е да се разбере, че лечението не може да гарантира спасение или да увеличи продължителността на живота. Никой не може да предскаже реакцията на организма към терапията. Има голяма вероятност от рецидив на заболяването, т.е. повторна поява на злокачествено новообразувание на ново място или на мястото на отстраняването му. В същото време прогнозният живот на пациента е значително намален, дори въпреки многократната терапия..

Колко живеят с метастази в черния дроб - обща прогноза за продължителността на живота

Проблематично е да се каже точно колко хора живеят с метастази в черния дроб - прогнозата зависи от техния брой и вид рак, както и от ефективността на избрания метод за справяне с тях. Средно експертите говорят за срокове, вариращи от 4 месеца до няколко години, което също се дължи на регенеративните свойства на черния дроб. В този случай е важно правилното лечение на болестта..

Какво представляват метастазите

Метастазите са злокачествени образувания, които се развиват от раков тумор на майката. Раковите клетки се разпространяват по правило по два начина - чрез кръвта и лимфата. Те могат да идват не само от вътрешни органи, но и от злокачествени участъци от кожата (меланом). Патогенните клетки навлизат в черния дроб главно чрез кръвта, тъй като порталната вена е основната хранителна артерия на органа..

Клинична картина - видове, симптоми

Прогнозата за метастази в черния дроб не е еднозначна, поради факта, че те често не се откриват веднага. Вторичните възли се разделят според метода на проникване в органа на видове:

  1. Дистанционно. Болните клетки се развиват далеч от епицентъра на болестта (стомах, коремна кухина и др.).
  2. Имплантация. Възниква, когато злокачествените клетки неволно навлязат в здрав орган.
  3. Хематогенен. Развива се, когато злокачествените клетки се движат през кръвоносните съдове.
  4. Лимфогенни. Патологичните клетки навлизат в здрави области на тъканите заедно с лимфата.
  5. Ретрограден. Това се случва, когато раковите заболявания се движат в посока, обратна на естествената посока на движение на лимфата или кръвта.

Трудно е да се говори за това колко хора живеят с рак и метастази в черния дроб, защото симптомите на заболяването могат да се появят доста късно. При голямо увреждане на органите можете да намерите признаци като:

  • Отслабване.
  • Увеличен черен дроб.
  • Болка в органите.
  • Усещане за тежест, локализирано в десния хипохондриум.
  • Треска.
  • Намален апетит.
  • Слабост и неразположение.
  • Промяна на тона на кожата на "земя".
  • Горчив вкус в устата.
  • Чревна недостатъчност.
  • По-тъмен цвят на урината.
  • Сърбеж и кожни обриви.
  • Жълтеница.
  • Лек стол.
  • Болезнени усещания в гърдите и панкреаса с дълбоко вдишване.

Най-страшните признаци се считат за ежедневно често повръщане и черни изпражнения. Такива симптоми са индикация за незабавна медицинска помощ..

Важно е да знаете! На първия етап от заболяването симптомите често не се чувстват или се проявяват слабо.

Диагностични методи

Прогнозата за продължителността на живота с метастази в черния дроб се дължи и на навременното откриване на проблема. Днес има няколко диагностични метода за идентифициране на образуването на вторични огнища.

  • Изследване на туморни маркери. Извършва се за изясняване на увеличението на неоплазмата.
  • Биопсия. Малко парче туморна тъкан се отстранява с фина игла, за да се определи структурата на злокачествената област на микроскопско ниво.
  • Кръвен тест за определяне нивото на чернодробните ензими. Позволява ви да установите степента на чернодробна дисфункция.
  • Ангиография и мултиспирална CT, MRI, PET. Позволява да се определи наличието на метастази, техния брой, размер, местоположение, разпадане или нагнояване на клетките, естеството на техния растеж, разпространение в съседни органи и тъкани.
  • Ултразвук. Метод, с който можете да видите не само размера на патогенните образувания, но и да идентифицирате връзката им с големи съдове и чернодробни канали.

Черният дроб подлежи на изследване за всякакъв вид онкология. Възможно е да се установи точна диагноза и да се предпише подходящото лечение само с изчерпателен анализ.

Методи на лечение

Продължителността на живота с метастази в черния дроб се дължи най-вече на тактиката на терапията. Определя се от специалист, в зависимост от клиничната картина и от фактори като размера на новообразуванията и техния брой.

Оперативна намеса

При ранно откриване на метастази и малкия им брой в органа се препоръчва хирургическа интервенция, след което процентът на преживяемост има висок процент. Същността на операцията е частична чернодробна резекция. В бъдеще настъпва регенерация на клетките, органът се възстановява в малка степен.

Операцията може да се извърши по няколко начина:

  • Премахване на лоб - лобектомия.
  • Елиминиране на сайта - сегментиране.
  • Нетипична резекция - клиновидна, напречна, равнинна, маргинална.

Радиоемболизация

Радиоемболизацията при лечението на това заболяване прави възможно елиминирането на злокачествени клетки при почти 70% от пациентите. Същността на техниката е следната:

  1. Тънка игла се вкарва през бедрените съдове директно в чернодробната артерия, което води до метастатичния възел.
  2. Чрез него се въвежда радиоизотоп (често итрий-90), фиксиран върху микросферата.
  3. Микросферата запушва артерията, което води до спиране на притока на кръв към възела.
  4. Радиоизотопът унищожава раковите клетки.

Важно е да знаете! В комбинация с химиотерапия, радиоемболизацията може да подобри качеството на живот на пациента няколко пъти и да го удължи. Дори при множество метастази в черния дроб прогнозата след процедурата е оптимистична..

Химиотерапия

Химиотерапията в класическия си вариант за чернодробни метастази се счита за не много ефективна. Днес в медицината широко се използва химиоемболизация, която е по-ефективна, но по-малко токсична от "химията".

Хемоемболизацията е разделена на два вида:

  1. Хемоемболизация с микросфери. В лумена на артерията се въвежда микросфера, изработена от специален материал с висок абсорбиращ ефект. Това осигурява дългосрочен контакт на тумора с цитостатични лекарства..
  2. Маслена хемоемболизация. Емболизатор, който съдържа цитостатично лекарство за химиотерапия, се инжектира във вената, през която влиза в тумора и блокира неговите съдове. За кратко време от ембола се освобождава противораково лекарство.

Използването на тази техника, подобно на химиотерапията, е възможно на различни етапи от заболяването. Той се проявява най-ефективно в комплексното лечение на онкологията, което дава възможност да се предскаже благоприятния му резултат..

Лъчетерапия

Същността на лъчетерапията е да се изложи засегнатата област на йонизиращо лъчение, за да се елиминират раковите клетки. Има няколко вида това лечение:

  • на открито;
  • стереотаксичен;
  • триизмерна конформна.

Оцеляването след него има доста висок процент. Но не се препоръчва провеждането на лъчева терапия във високи дози, тъй като лъчението уврежда и здравите чернодробни клетки..

Целенасочена терапия

При лечението на чернодробни метастази целевата терапия показва добри резултати. Извършва се с помощта на едно от съвременните лекарства "Sorafenib" ("Nexavar"), което е в състояние да спре прогресиращо заболяване. Това се дължи на факта, че лекарството блокира навлизането на кислород и хранителни вещества в злокачествените клетки..

Внимание! Насочените лекарства също могат да стимулират имунната система и да инжектират токсини в раковите клетки, като по този начин инхибират тяхното развитие. В този случай здравите зони не се засягат..

Палиативна грижа

Палиативната терапия е метод, който се предписва в случаите, когато други методи не носят желания ефект. Използва се не само за единични или множествени чернодробни метастази, но и за лечение на рак на гърдата, рак на стомашно-чревния тракт и други видове онкология..

Този тип терапия може да включва различни видове:

  • лъчетерапия;
  • химиотерапия;
  • анестезия.

Обща прогноза за възстановяване от метастази в черния дроб

Вероятността за възстановяване с метастази в черния дроб зависи от много фактори, от влиянието на които пряко зависи по-нататъшната прогноза за възстановяване. Много рядко лекарите могат точно да предвидят вероятната продължителност на живота, тъй като не винаги е ясно какъв отговор ще даде тялото на дадено лечение..

Основните фактори, влияещи върху ефективността на лечението:

  1. Етап на заболяването. Колкото по-рано бъде открит проблем, толкова по-вероятно е лечението да бъде ефективно. Най-опасна е четвъртата степен, при която органът е засегнат от множество метастази, които напълно потискат нормалната му работа.
  2. Скоростта на прогресия. Патогенните клетки се разпространяват в тялото с различна скорост. Колкото по-скоро се постави диагнозата, толкова повече шансове за спиране на метастазите и тяхното развитие.
  3. Размерът на злокачествения тумор, броят на патологичните огнища, хистологичната структура.
  4. Локализация спрямо жизнените структури.
  5. Възраст. Онкологичната терапия при възрастни хора може да има редица животозастрашаващи противопоказания. Следователно не всички методи на лечение са подходящи за тази категория хора, което води до висока смъртност..
  6. Наличието на съпътстващи заболявания. Ако пациентът, в допълнение към онкологията, има и някои други заболявания (проблеми със сърдечно-съдовата система, захарен диабет и др.), Тогава лечението ще бъде по-дълго и по-сложно.

Как да увеличим продължителността на живота с метастази

Възможно е да се подобри качеството на живот на пациент с метастази в черния дроб. За да направите това, трябва да следвате редица мерки, които също са насочени към удължаване на срока му:

  • спазване на всички препоръки на лекаря;
  • редовни прегледи;
  • изключване на лошите навици от живота;
  • спазване на диета;
  • внимателно отношение към здравето ви като цяло.

Ако пациентът потърси медицинска помощ своевременно, тогава прогнозите могат да бъдат много оптимистични. Частичното отстраняване на органа и фокуса на болестта, заедно с други методи на лечение, дават шанс да живеят още няколко години.

Метастази на рак в черния дроб

Какво представляват метастазите в черния дроб?

Вторичните огнища се наричат ​​метастази, които възникват, когато раковите клетки от основния, "майчин" тумор се откъснат и мигрират с кръвта или лимфния поток към различни части на тялото. Метастази могат да се появят в различни органи. Те често се намират в черния дроб..

Ако туморът първоначално се развие от чернодробната тъкан, възниква първичен рак на черния дроб. Метастатичният рак се нарича вторичен - той винаги идва от други органи. Повечето злокачествени чернодробни тумори са вторични ракови заболявания.

Имах метастази в черния дроб с първичен фокус в червата. Наистина се надявах, че ще имаме време да излекуваме червата, но нямахме време - влачих дълго време с документи в друга клиника. И така, когато се появиха, естествено загубих сърце и вече си представях психически останалите седмици. За щастие вярвам в съвременното облекчаване на болката, но не можех да повярвам, че е възможно да се оцелее с лезии в черния дроб. Щеше да е така, ако не бях стигнал до д-р Пилев. Той намери изход. И това ме спаси.

Не си спомням точното име на операцията - тя е много дълга, с някакви индекси, но всъщност, както ми обясни Андрей Львович на пръсти, за мой късмет, три лезии, образувани в един лоб на черния дроб. За мое нещастие - в този, който е по-голям и следователно по-важен. Не можете просто да го вземете и да го отрежете. Останалото парче няма да издържи натоварването.
Решението се състоеше от две операции. Първо, той по някакъв начин пренасочва кръвния поток в черния дроб, така че по-малка част от черния дроб получава повече кръв от по-голямата. Поради това малка част започна да расте! И това означава, че тя започна да поема все повече и повече товари. Малко по-малко от месец по-късно тя вече беше с такъв размер, който е достатъчен за почти нормалното функциониране на черния дроб като орган.
При втора операция той отстрани заразения лоб. А малкият вече работи сам, но се адаптира към натоварванията.
Разбира се, не мислех, че през живота си ще трябва да разбера за всичко това, камо ли да го изживея сам. Но, както каза лекарят, доскоро подобни операции изобщо не се провеждаха. Изминаха шест месеца от първоначалната диагноза. Мисля, че не бих ги имал, ако не беше късмета ми - да стигна до тези лекари.
Има ли изобщо достатъчно думи за изразяване на благодарност от мен и децата? Не мисля така. Но все пак благодарение на тях.

Къде раковите клетки метастазират в черния дроб??

Метастатичният рак на черния дроб често се появява в белите дробове, стомаха, дебелото черво и ректума, млечните жлези, хранопровода, панкреаса.

При рак на белите дробове, стомаха и колоректалния рак чернодробните метастази се откриват в 50% от случаите, при рак на гърдата, меланом - в 30% от случаите.

Рядко злокачествените тумори на матката и яйчниците, фаринкса, устата, пикочния мехур и бъбреците метастазират в черния дроб. Метастази в черния дроб при рак на мозъка практически не се откриват.

Защо много тумори метастазират в черния дроб??

Черният дроб е един от най-големите органи. Той изпълнява важни функции: почиства кръвта от токсини, произвежда жлъчка, произвежда различни протеини, ензими, съхранява запасите от гликоген, който е източник на енергия.

Огромно количество кръв преминава през черния дроб - около 1,5 литра в минута. Около 30–35% от кръвта постъпва през артериите, останалите 70–75% през порталната вена от червата. Вътре в черния дроб има специални синусоидални капиляри (синусоиди), в които кръвният поток се забавя, артериалната кръв се смесва с венозна кръв, заедно те се връщат към сърцето през долната куха вена.

Тази специална система за кръвоснабдяване на черния дроб насърчава разпространението на раковите клетки..

Преди да установи собствена „колония“ - метастатичен тумор - в черния дроб, раковата клетка трябва да извърви дълъг път. Той трябва да се откъсне от тумора на майката, да проникне в кръвен или лимфен съд, да премине през тялото и да се установи в чернодробната тъкан. Той може да умре (и много ракови клетки умират) на всеки етап..

До определен момент майчиният тумор и имунитетът инхибират растежа на метастазите. Мигриралите ракови клетки са или неактивни, или се размножават много бавно. Тогава започва техният бърз растеж. Учените не знаят напълно защо се случва това. С нарастването на повече ракови клетки в метастазите те започват да произвеждат растежни фактори, които стимулират растежа на нови съдове, които хранят тумора..

Как се проявяват чернодробните метастази на рак? Какви симптоми трябва да посетите лекар?

В ранните етапи, както при много злокачествени тумори, метастазите на рака в черния дроб не се проявяват по никакъв начин. С течение на времето огнищата се увеличават, започват да пречат на кръвния поток и изтичането на жлъчката. Черният дроб е нарушен, възникват различни симптоми:

  • Слабост, умора, намалена работоспособност.
  • Загуба на тегло до екстремно загуба - кахексия.
  • Намален апетит до анорексия.
  • Гадене, повръщане.
  • Слаб цвят на кожата или жълтеница.
  • Тъпи болки под дясното ребро. Усещане за тежест, подуване на корема, натиск.
  • Увеличение на корема поради воднянка (асцит).
  • Разширени вени под кожата на корема (картината често е доста типична: вените се разминават във всички посоки от пъпа и наподобяват „главата на медуза“).
  • Паякообразни вени по кожата.
  • Повишена сърдечна честота.
  • Повишаване на температурата.
  • Сърбяща кожа.
  • Нарушаване на функцията на червата, подуване на корема.
  • Кървене в хранопровода.
  • Гинекомастия (уголемяване и подуване на млечните жлези при мъжете).

Тези нарушения не се ограничават до рак на черния дроб. Разбира се, няма причина за паника, ако от този списък се притеснявате само от слабост, треска и подуване на корема..

Най-страшните симптоми, които трябва да са причина за незабавно посещение на лекар: постоянно повръщане: повече от 1 ден, повече от 2 пъти на ден, повръщане на кръв, бърза необяснима загуба на тегло, черни изпражнения, тежко уголемяване на корема, жълтеница.

Метастазите във всеки орган, включително черния дроб, могат да причинят постоянна мъчителна болка.

Как се диагностицират чернодробните метастази??

Проучването може да включва различни изследвания и анализи:

  • Ултразвукът на черния дроб е прост и достъпен диагностичен метод; често се използва за скрининг. Но не винаги помага да се открият метастази и да се получи необходимата информация за тях..
  • Образни методи: мултиспирална КТ, ЯМР, PET, ангиография (проучване, по време на което в съдовете се инжектира контрастно вещество). Те помагат не само за откриване на метастази в черния дроб, но и за оценка на техния размер, брой, местоположение, модел на растеж, за откриване на нагнояване и разпадане, разпространение в съседни тъкани и органи.
  • Често, за да предпише ефективно лечение, лекарят трябва да знае каква структура има туморната тъкан на микроскопско ниво, колко ракови клетки се различават от нормалните. За това се извършва биопсия: фрагмент от туморна тъкан се получава с помощта на игла (аспирационна биопсия с фина игла) или специален инструмент - трефин (ядро-биопсия, трепанобиопсия). Процедурата се извършва под ултразвуков контрол.
  • Кръвните тестове, по-специално за нивото на чернодробните ензими, помагат да се разбере колко силно е нарушен черният дроб..

„По време на биопсия в тумора се вкарва игла. Могат ли раковите клетки да се отчупят и метастазират поради това? "
Това е мит. Биопсията не увеличава риска от метастази.

Често по време на изследването първо се откриват метастази в черния дроб и след това те започват да търсят първичния тумор. Задачата се улеснява от биопсия: знаейки как изглеждат раковите клетки под микроскоп, лекарят може да разбере от кой орган произхождат.

Как се лекуват чернодробните метастази??

Тактиката на лечение ще зависи от няколко фактора:

  • Брой метастази: независимо дали са единични или множествени.
  • Тип рак.
  • Тежестта на нарушенията на черния дроб и други органи.

Основните методи на лечение са същите като при други онкологични заболявания. Единични метастази (или няколко малки) могат да бъдат отстранени с операция. Долна, сегментарна, атипична резекция (отстраняване на част от орган).

Предписвайте курсове по химиотерапия, лъчетерапия.

Лекарите от Европейската онкологична клиника използват съвременен метод за лечение на метастатичен рак на черния дроб, който често се практикува в чуждестранни клиники - перкутанна трансхепатална радиочестотна аблация (RFA).

Резултати от лечението

3А - метастази на рак в черния дроб
3В - намаляване на тумора след хемоемболизация

3C - Намаляване на метастазите след радиочестотна аблация (RFA)

3D - резултат от терапията след 6 месеца

По време на процедурата в метастазата се вкарва специална игла-електрод и през нея се подават радиовълни, които унищожават раковите клетки. Резултатът е контролирана асептична некроза на тумора, без да се увреждат околните здрави тъкани. Това може значително да подобри оцеляването и да намали риска от рецидив..

RFA е уникален с това, че може да бъде използван повторно, ако бъдат открити нови чернодробни метастази. Техниката се използва успешно при първичен рак на черния дроб, когато има едновременно цироза и висок риск от чернодробна недостатъчност.

Например успяхме да постигнем трайна ремисия и евентуално пълно възстановяване при един пациент, който е диагностициран с рак на гърдата с единични чернодробни метастази. Лекарите в Европейската клиника по рак са извършили радикална мастектомия и лобарна чернодробна резекция, които са допълнени от курс на химиотерапия.

Добър резултат беше постигнат и при пациент с рак на дебелото черво и пет малки метастази в различни дялове на черния дроб. Направихме резекция (отстранена част от червата), направихме курс на химиотерапия и радиочестотна аблация на черния дроб.

Лечението на метастази на рак в черния дроб има известни трудности. Например, метастатичният рак често не реагира на лекарства, които са действали срещу първичния тумор. Трябва да подберем оптималната терапия, да комбинираме различни видове лечение. Метастазите в черния дроб и системната химия реагират слабо. Най-добър ефект дава въвеждането на лекарства в чернодробната артерия..

Химиотерапевтичните лекарства помагат да се забави растежа на метастазите, да се намали броят им, да се удължи животът на пациента и да се облекчат болезнените симптоми. В ранните етапи химиотерапията намалява риска от метастази. В случаите, когато е необходимо, лекарите от Европейската клиника по рак използват имплантируеми венозни и артериални портови системи, регионална интраартериална инфузия на химиотерапевтични лекарства.

Лъчевата терапия при метастази на рак на черния дроб помага за облекчаване на болката, но не увеличава продължителността на живота.

Целевата терапия включва използването на лекарства, които имат специфична „цел“ - специфична молекула, необходима за растежа и оцеляването на раковите клетки. За метастатичен рак на черния дроб се използва единственото целево лекарство с доказана ефикасност, сорафениб. Регистриран е в повече от 60 страни по света за лечение на първичен и метастатичен рак на черния дроб.

Емболизацията е обещаващ метод за лечение на чернодробни метастази и други злокачествени тумори, който се използва в отделението по интервенционална онкология и ендоваскуларна хирургия към Европейската клиника по рак. Същността на метода е, че в съда, захранващ тумора, се инжектира специално лекарство, което нарушава притока на кръв..

Хемоемболизацията е най-ефективна, когато в съда се инжектират микросфери, които освобождават химиотерапевтично лекарство. Понастоящем хемоемболизацията е „златният стандарт“ на лечението в случаите, когато хирургичното отстраняване на тумора или трансплантацията не успеят.

По време на хемоемболизацията се постига двоен ефект. Микросферите блокират притока на кръв, лишавайки тумора от основни вещества, а освободеното химиотерапевтично лекарство атакува туморните клетки.

Всички съществуващи лекарства за хемоемболизация се предлагат в Европейската клиника по рак.

За възможностите на съвременната високотехнологична медицина при лечението на чернодробни тумори в предаването „Здравна кухня“ на телевизионния канал Дожд.

Възстановяване на черния дроб след отстраняване на метастази

Ако след хирургично лечение на чернодробни метастази на етап 4 от рак, раковите клетки вече не се намират в органа, лекарят ще препоръча еднократно правене на снимки (ултразвук, CT или MRI) и извършване на тестове (за нивото на алфа-фетопротеин, вещества, характеризиращи чернодробната функция) веднъж на 3–6 месеца през първите две години, след това на всеки 6–12 месеца. Това помага да се открият навреме рецидив или възможни странични ефекти от лечението.

Здравословното хранене, физическата активност в съответствие с препоръките на лекар помага да се ускори възстановяването на черния дроб и цялото тяло.

Какви усложнения могат да възникнат? Когато са необходими спешни действия?

Туморът в черния дроб може да компресира порталната вена, долната куха вена и жлъчните пътища. В последния случай изтичането на жлъчка е нарушено. Съдържащият се в него токсичен продукт на разграждане на хемоглобина - билирубин - започва да навлиза в кръвта. Кожата, склерата и лигавиците пожълтяват - възниква обструктивна жълтеница. Това състояние е опасно, тъй като билирубинът е токсичен за мозъка и други органи; силно повишаване на нивото му може да доведе до смърт. В допълнение, поради обструктивна жълтеница е невъзможно да се извърши операция и да се проведе курс на химиотерапия..

Изтичането на жлъчката се възстановява хирургично, под контрола на ултразвук (пункционна холангиография) или рентгенова телевизия. Има два вида дренаж:

  1. Външен - жлъчката се отделя.
  2. Външно-вътрешно: част от жлъчката се екскретира, част - в лумена на червата.

Ако туморът компресира няколко жлъчни пътища в различни части на черния дроб, се инсталират няколко дренажа. Лекарите от Европейската онкологична клиника използват съвременен метод за едновременно стентиране. В този случай външният дренаж се оставя само 1-2 дни, или изобщо можете да го направите.

Какви са прогнозите за метастази в черния дроб?

Пациентите, които са приети в Европейската онкологична клиника с такава диагноза, се занимават предимно с въпроса: „Възможно ли е да се излекуват метастази в черния дроб при рак на етап 4? Ефективността на лечението ще зависи от вида на рака, неговите молекулярно генетични характеристики, местоположението и степента на тумора. Повечето пациенти живеят в продължение на 6–18 месеца, след като за първи път развият метастази в черния дроб. При рак на дебелото черво и ректума след големи циторедуктивни операции прогнозата е по-благоприятна.

Ако метастази има не само в черния дроб, но и в други части на тялото, например метастази в черния дроб и костите, прогнозата се влошава. Но дори и с това е възможно хирургично лечение.

Лекарите от европейската клиника имат богат опит в комбинираното лечение на чернодробни метастази. Благодарение на това можем значително да удължим живота на пациентите. Най-добри резултати се получават, когато ракът на дебелото черво метастазира в черния дроб. Разработили сме ясни критерии, ръководени от които, понякога можем да се въздържаме от хирургично лечение, ако се открият лезии в двата дяла на черния дроб. В такива случаи лечението започва с курс на химиотерапия..

Ако метастази в черния дроб са настъпили с тумор на белия дроб, панкреаса, стомаха и т.н., премахването на част от черния дроб като независим метод за лечение е неефективно, но може да работи добре в комбинация с химиотерапия.

Ако едновременно има метастази в черния дроб и лимфните възли, това значително влошава прогнозата. Петгодишната преживяемост се намалява с около половината. Но дори и в този случай лечението все още е възможно..

Къде да се лекуват метастази в черния дроб в Русия?

Много руски пациенти, изправени пред тази ужасна диагноза - „рак с метастази“ - вярват, че това е изречение и нищо не може да се направи или можете да получите ефективна помощ, но само в чужбина. Всъщност в Русия, в Москва са налични всички съвременни технологии и лекарства. Съвременна квалифицирана помощ може да бъде получена в Европейската клиника по рак.

Ние вярваме, че винаги можете да помогнете и затова поемаме лечението на пациенти с рак на всеки етап. Нашите лекари са с голям опит, извършват сложни инвазивни процедури и хирургични интервенции, химиотерапия по международни протоколи. Ние знаем как да помогнем.

Списък с референции:

[1] Прогностичната стойност на кръвообращението на туморните клетки след чернодробна операция при ракови лезии - Patiutko IuI, Tupitsyn NN, Sagaĭdak IV, Podluzhnyĭ DV, Pylev AL, Zabezhinskiĭ DA. - Хирургия (Москва). 2011; (6): 22–6.

[2] Хирургично и комбинирано лечение на множествено и билобарно метастатично засягане на черния дроб. - Patiutko IuI, Sagaĭdak IV, Pylev AL, Podluzhnyĭ DV. - Хирургия (Москва). 2005; (6): 15-9.

[3] Съвременни подходи за лечение на метастази на колоректален рак в черния дроб - A. L. Pylev, I. V. Sagaidak, A. G. Kotelnikov, D. V. Podluzhny, A. N. Polyakov, Patyutko Yu.I. - Бюлетин по хирургична гастроентерология - Брой: 4 Година: 2008 Страници: 14–28.

[4] Десетгодишна преживяемост на пациенти със злокачествени чернодробни тумори след хирургично лечение - Ю. И. Патютко, А. Л. Пилев, И. В. Сагайдак, А. Г. Котелников, Д. В. Подлужни, М. Г. Агафонова. - Анали по хирургична хепатология 2010.

[5] Хирургично и комбинирано лечение на пациенти с метастатична инвазия на черния дроб и лимфните възли от рак на дебелото черво - Patiutko IuI, Pylev AL, Sagaĭdak IV, Poliakov AN, Chuchuev ES, Abgarian MG, Shishkina NA. - Хирургия (Москва). 2010; (7): 49–54.