Други заболявания на панкреаса (K86)

Изключени:

  • цистофиброза на панкреаса (E84.-)
  • островен клетъчен тумор на панкреаса (D13.7)
  • панкреатична стеаторея (K90.3)

Търсене в MKB-10

Индекси ICD-10

Външни причини за нараняване - Термините в този раздел не са медицински диагнози, а описания на обстоятелствата, при които е настъпило събитието (клас XX. Външни причини за заболеваемост и смъртност. Кодове на колони V01-Y98).

Лекарства и химикали - Таблица на лекарствата и химикалите, които са причинили отравяне или други нежелани реакции.

В Русия Международната класификация на болестите от 10-та ревизия (МКБ-10) е приета като единен нормативен документ, за да се вземе предвид честотата, причините за обжалванията на населението в лечебните заведения от всички отдели и причините за смъртта..

МКБ-10 е въведен в здравната практика в Руската федерация през 1999 г. със заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 27 май 1997 г., № 170

През 2022 г. СЗО планира нова ревизия (ICD-11).

Съкращения и символи в Международната класификация на болестите, ревизия 10

NOS - без допълнителни разяснения.

NCDR - некласифицирани другаде.

† - кодът на основното заболяване. Основният код в система с двойно кодиране, съдържа информация за основното генерализирано заболяване.

* - незадължителен код. Допълнителен код в системата за двойно кодиране, съдържа информация за проявата на основното генерализирано заболяване в отделен орган или област на тялото.

Симптоми и лечение на хроничен панкреатит (ICD код 10)

Кодът за хроничен панкреатит съгласно ICD 10 се определя като K 86. Това е международна квалификация на заболяването, която се позовава на нормативни документи и се предписва на пациенти с хроничен панкреатит. Числото 10 показва, че Световната здравна организация е преразглеждала тази квалификация 10 пъти..

Кодовете на заболяванията показват етиологията на тяхното развитие. Ако болестта е била провокирана от алкохолизъм, болестта принадлежи към подраздел К 86.0. Хроничният ход с постоянно възпаление на панкреаса, провокиран от други фактори и несистемна консумация на алкохол, има дефиниция на К 86.1.

Международна класификация на болестите

Международната класификация на болестите е систематизатор, използван за статистически изчисления в здравеопазването. Световната здравна организация преразглежда документа на всеки 10 години. Сега на практика те използват класификацията на 10-тата ревизия.

ICD систематизира, регистрира, а също така анализира данни за смъртността и заболеваемостта на населението в различни части на света.

Но основните диагностични методи са ултразвук и томография. Ултразвуковото изследване показва колко органът се е увеличил и установява състоянието на паренхима на жлезата.

На свой ред е възможно да се идентифицира развиващ се рак или да се изключи неговото присъствие с помощта на ЯМР. Възможно е да се проведе ангиография на съдовете на жлезата, за да се изясни състоянието им.

Класификация на болестта

Панкреатитът се класифицира според варианта на протичане на заболяването. Острата форма е посочена като K85. K86 е раздел, който включва други заболявания на панкреаса (освен цистофиброза, островни клетъчни тумори и пантореасна стеаторея).

При хроничен панкреатит кодът ICD-10 - K86 е разделен на:

  • K86.0 - хронична форма на панкреатит от алкохолен произход;
  • K86.1 - друго възпаление на жлезата (хроничен панкреатит без допълнително изясняване, инфекциозен, повтарящ се, повторен);
  • K86.2 - киста на панкреаса;
  • K86.3 - псевдокиста на панкреаса;
  • K86.8 - други потвърдени патологии на панкреаса (включително атрофия, камъни, цироза, фиброза, смърт (некроза), под формата - мастен или асептичен панкреатит);
  • K86.9 - заболяване с неуточнена етиология.

Симптоми на патология

Псевдотуморната форма на панкреатит се развива бавно - понякога отнема повече от десет години, докато признаците на патология са подобни на тези на холецистит или чернодробно заболяване, в резултат на което понякога погрешно се предписва грешен курс на лечение и това влошава ситуацията.

В повечето случаи такова заболяване се определя вече с развитието на сериозни усложнения, поради което е необходимо да се изследва за наличието на тази форма на панкреатит със следните симптоми:

  • нарушение на храносмилателния тракт;
  • силна болка в областта под стомаха;
  • загуба на тегло за кратък период.

По време на прегледа специалистът може да обърне внимание и на увеличаване на болния орган (той започва да се палпира добре при палпация), а на рентгенова снимка псевдокистите, които са се появили, могат да бъдат ясно разграничени.

Причини и общи симптоми на хроничен панкреатит

Хроничният панкреатит има код ICD-10 (K86) и много причини. Алкохолът в комбинация с мазни храни е основен рисков фактор. Хроничният панкреатит също се развива поради интоксикация, увреждане, вирусни инфекции, хирургични интервенции. Вторичните причини за патология включват психоемоционални разстройства (стрес, психологически травми, нервни сривове).

СЗО предупреждава, че пушачите увеличават риска от развитие на панкреатит със 75%. Добър стимул да се откажете от пушенето, нали?

Симптомите и признаците зависят от стадия на заболяването. Проявите са свързани с недостатъчност на секреторната жлеза. Поради възпалението органът не е в състояние да произвежда достатъчно храносмилателни ензими и хормони. Поради липса на ензими храносмилането се нарушава, появяват се запек, подуване на корема, диария, гадене.

Ултразвукът разкрива псевдокисти, които са свързани с предишен остър панкреатит. Все повече такива образувания нарушават преминаването на храната през стомашно-чревния тракт и причиняват силна болка. Дисфункцията на органа провокира редица други патологии. В главата на панкреаса се развива фиброза на тъканите (уплътняване), което води до компресия на канала Wirsung с нарушено отделяне на панкреатичен сок. На псевдотуморен стадий на заболяването се добавят симптоми на нарушен отток на жлъчката. Пациентът развива жълтеница, урината става тъмна и изпражненията се обезцветяват.

Класификацията разграничава обострянето и ремисията на заболяването. Chr. панкреатит по време на рецидив не се различава от остър. При възрастни панкреатичната некроза е страшно усложнение. Състоянието изисква незабавна хирургическа намеса.

Профилактика на панкреатит

За да не провокирате болестта, е важно да се спазват следните препоръки:

  • откажете се от алкохола и тютюнопушенето;
  • спазвайте специална диета;
  • следете теглото си. Затлъстяването може да предизвика панкреатит;
  • включват умерена физическа активност;
  • диетата трябва да включва въглехидрати;
  • задушете, сварете или изпечете храни;
  • яжте поне 5 пъти на ден на малки порции;
  • изключете пикантни и мазни храни.

Здравето на панкреаса е пряко свързано с начина на живот на човека. Хората, които водят активен начин на живот, хранят се правилно, не злоупотребяват с алкохол в редки случаи могат да получат панкреатит.

Диагностично изследване

Диагностиката на панкреатит (кодове K85.0 / 86.0) се състои в извършване на лабораторни и инструментални методи за изследване. Ултразвукът е "златният" стандарт. Процедурата е безболезнена и достъпна, позволява ви да оцените структурата и размера на панкреаса. По време на ултразвуково сканиране се откриват кисти, тумори, както и картина, съответстваща на дифузни промени в органа. Вид ултразвук е еластографията. Методът ви позволява да оцените подробно еластичността на тъканта. Представлява неинвазивна биопсия.

По време на компютърната томография се определя диаметърът и формата на органа. КТ изображения не само формирането на панкреаса, но и възможни регионални метастази. Холангиопанкреатографията се използва за подробна оценка на каналите на жлезата. С помощта на гъвкав ендоскоп се инжектира контраст в общия жлъчен канал и органът се сканира.

Лабораторната диагностика се състои от изследвания на кръв, изпражнения и урина. В кръвта се определя нивото на захар и амилаза, в урината - диастаза, във фекалиите се оценява нивото на панкреатичната еластаза и неразградените мазнини.

Функцията на жлезата се определя за назначаването на ензимна и хормонална терапия. Ранната диагностика увеличава шансовете на пациента за пълно възстановяване.

Диагностика

За диагностика, заедно с физически преглед, се използват различни лабораторни тестове и образни методи..

За потвърждаване на патологията се предписват кръвни тестове. При наличие на възпалителен процес някои показатели ще се променят. Острият холецистопанкреатит се характеризира със следните характеристики:

Спусъкът за развитието на възпаление на жлъчния мехур, обикновено камъни, причинява застой на жлъчката. Тогава нивото на общия билирубин и алкална фосфатаза в кръвта се повишава. ALAT, ASAT, GGT с развитие на заболяване като остър холецистопанкреатит, над нормалното.

Остър панкреатит и други заболявания на панкреаса

Според международния класификатор острият панкреатит съответства на кода K85. О. панкреатитът е заболяване, характеризиращо се с отделянето на агресивни ензими от киселинните клетки на жлезата. В повечето случаи се развива на фона на злоупотреба с алкохол. Алкохолният панкреатит заема до 70% от всички случаи на всички остри процеси в панкреаса. Жлъчнокаменната болест и други уточнени коремни заболявания също причиняват възпаление на органите. След претърпяване на остър панкреатит, пациентите развиват панкреатични кисти, кодът ICD-10 е K86.2. Възпалителната стеноза причинява псевдотуморен панкреатит, който клинично наподобява онкологията, но се различава от него по редица признаци.

В патогенезата на заболяването се крие ранното активиране на панкреатичните ензими. Обикновено активните ензими се появяват в дванадесетопръстника, но ако бъдат нарушени, те се активират преждевременно в панкреатичните канали. Процесът предизвиква самосмилане на органа с преход към панкреатична некроза.

Реактивният панкреатит при деца има подобни прояви с острия процес при възрастни. Развива се и на фона на диетично разстройство или други стомашно-чревни заболявания. По етиология е асептичен (неинфекциозен).

Пациентите се оплакват от остра поясна болка в горната част на корема. Те също се притесняват от повръщане на жлъчка, метеоризъм. Пациентите бързо губят течност, което е особено опасно за малките деца. Кожата придобива жълт оттенък. Болестта изисква хоспитализация и постоянен надзор. След остро заболяване в жлезата се образува липома (липоматоза на органа) или кисти.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза Изключването на синдромни заболявания е необходим етап в диагностиката на CP.

Панкреатитът е възпаление на панкреаса, провокирано от стагнация на ензимите, произведени в него..
В резултат на такива процеси тази жлеза започва да се разпада с отделянето на токсини, които, прониквайки в съседните органи, им влияят негативно..

Една от формите на това заболяване е псевдотуморен панкреатит, при който възпалителните процеси засягат главата на панкреаса.

От статията ще научите

Основните насоки при лечението на заболяването

Лечението зависи от формата на панкреатит. Острият процес изисква незабавна хоспитализация на пациента. На първия ден от заболяването се предписва принудително гладуване..

Започвайки от 3-5 дни, постепенно се въвеждат нежни хранителни продукти. При възпаление на панкреаса е необходима диета, която осигурява функционална почивка на органа. Изключете мазните, пикантни, пържени храни. Ястията се приготвят на пара или варени. Преди сервиране се смила в месомелачка или в блендер.

От лекарствата се използва соматостатин. Понастоящем не се използват антиензимни лекарства (Contrikal). При панкреатична некроза разрушената тъкан се отстранява хирургично.

При хронични заболявания на панкреаса се предписва диета 5С. Принципите на хранене са максимална хранителна стойност и минимално натоварване на органа..

Ензимите се използват и за подобряване на храносмилането. Ако ендокринната част е недостатъчна, се предписва инсулин. По време на периода на ремисия се приемат витаминни комплекси. След като симптомите отшумят, пациентите се изпращат на балнеолечение. Полезно е за такива пациенти да преминат курс на терапия с минерални води. Ако консервативното лечение е неефективно, се предписва хирургическа интервенция.

Лечение

На първо място, лечението на псевдотуморен панкреатит е насочено към отстраняване на причината за появата му, ако е възможно. Методът се избира въз основа на диагнозата.

Хирургическа интервенция

В повечето случаи е необходимо хирургично лечение на заболяването. Операцията премахва засегнатите области на жлезата, както и кисти и тумори на главата, тялото и опашката. По време на операцията се прави и хистологичен анализ на отстранените тъкани за възможно развитие на рак..

Ако тази диагноза бъде потвърдена, ходът на процедурата може да бъде променен в зависимост от ситуацията. Също така е възможно да се използва дренаж в зоната, където се натрупва необичайна течност..

Операцията позволява да се постигне стабилност на ремисиите, а също така предотвратява усложнения като диабет и заболявания на жлъчния мехур. След такава терапия на пациента се предписва терапевтична диета, режим, медикаментозно лечение, както и постоянно наблюдение от лекуващия лекар. В редки случаи жлезата трябва да се оперира отново.

Медикаментозна терапия

Приемът на лекарства може да бъде ефективен само в ранните стадии на заболяването. В този случай се предписва цял комплекс от лекарства, включително:

  • спазмолитици и болкоуспокояващи (No-Shpa, Drotaverin);
  • антимикробни агенти (в някои случаи);
  • лекарства, които регулират производството на панкреатични и стомашни ензими (панкреатин, фестал);
  • антихолинергици (метилдиазил);
  • лекарства с антиациден ефект (Almagel, Maalox).

Лекарствата не са в състояние да елиминират причината за прогресията на псевдотуморен панкреатит, те са ефективни само като мярка за облекчаване на симптомите.

При този тип лечение са необходими систематични прегледи от гастроентеролог и терапевт, за да се проследят резултатите и да се запишат промените в тялото. При липса на положителна динамика може да се предпише метод на операция.

Ендоскопия

Ендоскопското лечение е доста ефективно. Те обаче могат да се използват само ако жълтеница се развива според механичен тип..

Псевдотуморен панкреатит, включващ главата на панкреаса и стеноза също са показания за ендоскопия. Тяхното присъствие може да се определи с помощта на ултразвуково изследване..

Диетична терапия

Промяната на диетата на терапевтична е необходима мярка при лечението на панкреатит от всякакъв тип. Следователно всеки пациент трябва да се придържа към предписанията на гастроентеролога. Най-добрата диета в този случай може да бъде таблица номер 5 според Певзнер.

Храненето включва изключване на следните храни:

Препоръчват се следните лекарствени рецепти:

  1. Откъснете около двадесет сантиметра пресен лист от златните мустаци, накълцайте на ситно и смачкайте. Изсипете суровините с чист алкохол в съотношение 1: 1 и ги поставете на тъмно място за две седмици. Нанасяйте чаена лъжичка тинктура всеки път след хранене.
  2. Смесете равни количества нарязани черупки от боб, семена от копър, хвощ, шипки, бял равнец и жълт кантарион. Изсипете две супени лъжици от получената билка в термос и залейте един и половина литра вряща вода. Вземете една трета от чаша преди всяко хранене.

Дори ако няма къде да поставите остатъците от инфузии и отвари, най-добре е всеки път да приготвяте свеж състав за по-голяма полезност..

Киселите и отварите от овес също са ефективни. Те имат противовъзпалителен ефект върху болен стомах и панкреас, подобряват храносмилането и чревната моторика и помагат за лечение на ранните прояви на панкреатит..

Усложнения

При заболявания на панкреаса се развиват усложнения. Последици могат да се появят поради неправилно лечение или ненавременна диагноза. Често пациентите се диагностицират с панкреатична недостатъчност, когато ензимите не навлизат в дванадесетопръстника. Развива се диспепсия и лошо храносмилане. Ако каналите са запушени в жлезата, могат да се образуват камъни.

Ако опашката е повредена, може да се развие захарен диабет. Патологията е придружена от нарушен метаболизъм на глюкозата, което изисква доживотно приложение на инсулин.

Механизми на появата на основните симптоми

При седемдесет процента от пациентите псевдотуморен панкреатит се диагностицира още на етапа на усложнение, тъй като симптомите му са подобни на развитието на рак, холецистит и други заболявания. Сред най-изявените:

  • систематична болка в лявата страна, влошаваща се през нощта;
  • нарушение на храносмилателната система, промени в изпражненията;
  • рязко намаляване на телесното тегло;
  • намаляване на нивото на хормона инсулин;
  • периодично гадене, повръщане;
  • пожълтяване на склерата на очите и кожата.

Силна болка може да възникне при палпация поради значително увеличаване на панкреаса. В същото време клиничната картина според ядрено-магнитен резонанс показва, че тъканите на органа растат неравномерно.

Защо жлезата се възпалява?

Развитието на остър оточен панкреатит при жени и мъже се дължи на различни фактори. Разграничават се следните причини за увреждане на жлезата:

  • прием на алкохол;
  • интоксикация;
  • ядене на мазни или пържени храни на гладно;
  • коремна травма;
  • холелитиаза;
  • предозиране на някои лекарства (тетрациклин, метронидазол);
  • хиперпаратиреоидизъм;
  • високи нива на калций в кръвта;
  • хепатит;
  • вирусни инфекции;
  • микоплазмоза;
  • хирургия на панкреаса;
  • вродени нарушения на развитието на органите;
  • муковисцидоза;
  • гастродуоденит.

Диагнозата остър панкреатит е много често срещана при хора с алкохолна зависимост. Причината може да е еднократен прием на алкохол във висока доза..

Консумацията му на гладно и комбинация с мазни храни особено негативно влияе на панкреаса. Много млади хора обичат да пият бира и да ядат чипс..

Комбинацията от алкохол с животински и растителни мазнини бързо води до панкреатит. Всеки пети случай на остро възпаление на панкреаса се дължи на съществуващата патология на жлъчните пътища. Панкреатитът често се комбинира с холецистит, поради което е необходимо своевременно да се лекува това заболяване..

Диагностика на панкреатит

Болестта изисква диференциация от други патологии на стомашно-чревния тракт и рак. При изследване на пациент се използват методи на инструментална диагностика и лабораторен анализ. Диагнозата е възможна само въз основа на резултатите от пълен преглед на пациента.

Методът на ултразвукова диагностика се използва за оценка на увеличаването на част от жлезата, степента на компресия на панкреатичните канали. Изследването разкрива всички нередности на контура, патологични промени в плътността на тъканите на органа. Ако получените данни са двусмислени, пациентът се насочва за ЯМР диагностика.

Анализи

Лабораторното изследване на урината дава възможност да се установи липсата на уробилин в нея на фона на повишено съдържание на билирубин, алфа-амилаза. Анализът на изпражненията може да потвърди нарушаването на храносмилателната система.

За да се изключи злокачествено новообразувание в областта на жлезата, се използва биопсия на органна тъкан. При псевдотуморен панкреатит в биологичния материал липсват атипични клетки.

Механизмът на развитие на възпаление

Острият деструктивен панкреатит е вид токсична ензимопатия. Следните процеси лежат в развитието на тази патология:

  • ранно активиране на ензимите;
  • директен токсичен ефект на веществата върху жлезата;
  • самосмилане на орган отвътре.

При здрав човек получените ензими са неактивни. Когато са изложени на неблагоприятни фактори, процесът на тяхното производство се нарушава. Те се активират преди време и започват да дразнят лигавицата на органа. Възможни задействащи фактори са нарушена проходимост в ампулата на папилата на жлезата, повишено налягане в каналите, обратен поток на жлъчката.

Клетъчната некроза се причинява от действието на лизозомни ензими и протеиназа. При мастния тип остър панкреатит се засягат само липидите. С хеморагичен - процесът включва съдовете, което често води до кръвоизлив. Подпухналостта на жлезата на фона на прием на алкохол се дължи на увеличаване на производството на солна киселина и пепсин, стимулиране на производството на секретин и повишаване на тонуса на сфинктера на Оди.

Терапии

Лечението на псевдотуморен панкреатит се извършва в отделението по гастроентерология. На пациента се предписва диета (таблица номер 5), в тежки случаи - медицинско гладуване в продължение на няколко дни. Медикаментозната терапия не ви позволява да постигнете възстановяване, тя се използва за облекчаване на състоянието на пациента или като подготвителен етап преди операцията.

Консервативно лечение

Фармакологични лекарства за лечение на псевдотуморен панкреатит се използват за компенсиране на панкреатична недостатъчност:

  • Ензими. На пациента се предписва да приема панкреатин в комбинация с липаза.
  • Антиациди. Лекарствата помагат за неутрализиране на агресивната солна киселина, като по този начин нормализират изпражненията.
  • Калциеви препарати. Съвместният прием с антиациди елиминира стеатореята ("мазни" изпражнения).
  • Спазмолитици. Приема се за облекчаване на спазъм от каналите на панкреаса, което подобрява изтичането на неговия секрет.
  • Антибиотици По време на острата фаза се провежда антибиотична терапия.
  • Болкоуспокояващи. Помага за облекчаване на болката и подобряване на благосъстоянието на пациента.

Хирургичен метод

В случаите, когато има значително увеличение на главата на панкреаса с компресия на общия жлъчен канал, единственият начин да се премахне причината за патологията и да се получи стабилна ремисия е хирургичната интервенция.

Внимание! Някои пациенти с псевдотуморен панкреатит отказват операция в полза на консервативното лечение. Подобно решение може само да влоши ситуацията, тъй като дългосрочните лекарства ще създадат допълнителен стрес върху черния дроб, но няма да донесат изцеление.

Хирургичният метод на терапия включва изрязване на засегнатата тъкан и дренаж на панкреатичните канали.
Съвременният медицински напредък дава възможност да се получат желаните резултати, като се използват минимално инвазивни техники.

Доста е трудно да се каже точно колко време отнема възстановяването на пациент с псевдотуморен панкреатит след операция.

Продължителността на периода на възстановяване директно зависи от тежестта на заболяването, възрастта на пациента и други индивидуални характеристики на пациента..

Важно! Пациентът през целия си живот трябва стриктно да се придържа към препоръките на лекаря и да спазва диета!

Причините за развитието на болестта

Експертите идентифицират два основни фактора, които провокират развитието на патологията:

Според статистиката горните причини причиняват около 80% от описаните случаи на псевдотуморен панкреатит..

Сред заболяванията на черния дроб и жлъчния мехур преобладава холелитиазата. Много по-рядко се наблюдават вродени отклонения от нормата на жлъчните пътища, патология на голямата дуоденална папила, общ жлъчен канал. Такива нарушения водят до редовното попадане на жлъчката в панкреасните канали и в резултат на това възпалението им..

Хроничният панкреатит с неравномерно уголемяване на органите може да се дължи на генетични характеристики. Наследствената форма на заболяването се характеризира с постоянно нарастваща панкреатична недостатъчност и голяма вероятност за дегенерация на хипертрофирани тъкани в злокачествен тумор.

Внимание! Заболяването може да възникне поради продължителна употреба на лекарства, които са доминирани от естрогени, анидиди (ацетаминофен).

Хроничен панкреатит

Цялото съдържание на iLive се преглежда от медицински експерти, за да се гарантира, че е възможно най-точно и фактическо.

Имаме стриктни насоки за подбор на източници на информация и свързваме само с уважавани уебсайтове, академични изследователски институции и, когато е възможно, доказани медицински изследвания. Моля, обърнете внимание, че числата в скоби ([1], [2] и др.) Са интерактивни връзки към такива изследвания.

Ако смятате, че някое от съдържанието ни е неточно, остаряло или съмнително по друг начин, изберете го и натиснете Ctrl + Enter.

Хроничният панкреатит е трайно възпаление на панкреаса, което води до трайни структурни увреждания с фиброза и дуктални стриктури, придружени от намалена екзокринна и ендокринна функция. Хроничният панкреатит може да бъде причинен от хронична злоупотреба с алкохол, но може да бъде идиопатичен.

Първоначалните симптоми на хроничен панкреатит се проявяват чрез повтарящи се пристъпи на болка. По-късно някои пациенти развиват непоносимост към глюкоза и малабсорбция. Диагнозата обикновено се установява чрез инструментално изследване - ERCP, ехо сонография и изследвания на секреторната функция на панкреаса. Лечението на хроничен панкреатит е симптоматично и включва подходяща диета, аналгетици и ензимна терапия. В някои случаи е показано хирургично лечение.

Код на ICD-10

  • K86.0 Хроничен панкреатит с алкохолна етиология
  • K86.1 Други хронични панкреатити.

Код на ICD-10

Какво причинява хроничен панкреатит?

В САЩ 70-80% от случаите са причинени от алкохолизъм, а 15-25% са идиопатични. Редките причини за хроничен панкреатит включват наследствен панкреатит, хиперпаратиреоидизъм и обща обструкция на панкреатичния канал, причинена от стеноза, камъни или рак. В Индия, Индонезия и Нигерия идиопатичният калцифициращ панкреатит се среща при деца и млади възрастни („тропически панкреатит“).

Подобно на острия панкреатит, механизмът на развитие на болестта може да бъде свързан с запушването на канала от протеинови тапи. Протеиновите тапи могат да бъдат резултат от излишната секреция на гликопротеин-2 или недостиг на литостатин, протеин от панкреатичен сок, който инхибира утаяването на Са. Ако запушването е хронично, персистиращото възпаление води до фиброза, дилатация и фрагментирани стриктури на канала, последвано от калцификация. Развива се хипертрофия на лигавицата на невроните и периневронално възпаление, което може да допринесе за развитието на хронична болка. След няколко години прогресивната фиброза води до загуба на екзокринна и ендокринна функция. Диабетът се развива при 20-30% от пациентите в рамките на 10-15 години след началото на заболяването.

Симптоми на хроничен панкреатит

Повечето пациенти изпитват периодични болки в корема. При около 10-15% болката в лявата страна отсъства и се развива малабсорбция. Болката е силна, локализирана в епигастриума и може да продължи няколко часа или дни. Епизодите на болката обикновено отзвучават спонтанно след 6-10 години поради прогресивното разрушаване на ацинарните клетки, които секретират панкреатични храносмилателни ензими. Когато секрецията на липази и протеази е намалена до по-малко от 10% от нормата, пациентът развива стеаторея, проявяваща се с мастни изпражнения или дори с мастни капчици и креаторея. По това време могат да се появят признаци на непоносимост към глюкоза..

Къде боли?

Какво притеснява?

Диагностика на хроничния панкреатит

Диагнозата може да бъде трудна, тъй като нивата на амилаза и липаза често са в нормални граници поради значително намаляване на функцията на панкреаса. При пациенти с типична анамнеза за злоупотреба с алкохол и повтарящи се епизоди на остър панкреатит, откриването на калцификация на панкреаса на рутинни коремни рентгенови снимки може да бъде достатъчно за диагностициране. Това калциране обаче обикновено се случва късно в хода на заболяването и се открива само в около 30% от случаите. При пациенти без типична анамнеза трябва да се изключи злокачествено заболяване на панкреаса като причина за болка: препоръчва се КТ на корема. КТ може да покаже калцификация и други промени в жлезата (напр. Псевдокиста или разширени канали), но тези признаци може да липсват в ранните стадии на заболяването.

Началните етапи на оценка на пациенти с нормални находки от КТ включват ERCP, ендоскопска ехо сонография и изследвания на секреторната функция на панкреаса. Тези тестове са много чувствителни, но ERCP може да причини остър панкреатит при около 5% от пациентите. MP холангиопанкреатография (MRCP) може да бъде приемлива алтернатива.

В по-късните етапи от хода на заболяването показателите за екзокринна функция на панкреаса се променят. Изследването на изпражнения за мазнини в рамките на 72 часа може да диагностицира стеаторея, но тестът не е специфичен. Тестът за секретин включва събиране на секрет на панкреаса през дуоденална тръба за анализ, но се извършва само в няколко центъра. Нивата на серумния трипсиноген и химотрипсина и еластазата в изпражненията могат да бъдат намалени. При тестове с бентомид и панкреатаурил веществата се приемат през устата и урината се анализира за продукти на разпад, причинени от панкреатичните ензими. Но всички тези екзокринни тестове са по-малко чувствителни от ERPCG или ендоскопска ултрасонография при ранната диагностика на заболяването..

Хроничен панкреатит ICD код 10

Най-честата причина за хроничен панкреатит (около 60% от случаите). Поради факта, че по-малко от 5-10% от пациентите с алкохолизъм развиват хроничен панкреатит, се предполага, че има свързани рискови фактори. По този начин при 5,8% от пациентите с хроничен алкохолен панкреатит е открита мутацията N34S, при пациенти с алкохолизъм без развитие на хроничен панкреатит тази мутация се наблюдава само в 1% от случаите..

Кистозна фиброза (муковисцидоза).

Това е автозомно-рецесивно заболяване, при което има мутация в гена CFTR, кодиращ протеин, участващ в транспорта на хлор през клетъчната мембрана. Мутациите в гена CFTR могат да доведат до тежък хроничен панкреатит и увреждане на дихателните пътища. Муковисцидозата, като етиологична причина, представлява малък дял от случаите на хроничен панкреатит.

Автозомно доминиращо заболяване с 80% проникване. Болестта е свързана с мутация в катионния трипсиногенен ген, разположен в хромозома 7.

Хиперлипидемия (обикновено типове 1 и 5).

Може да причини хроничен панкреатит, но обикновено се проявява с повтарящи се пристъпи на остър панкреатит.

Прием на лекарства.

Сред увреждащите панкреаса агенти са азатиоприн, хлоротиазидни производни, естрогени, фуроземид, тетрациклин. По-рядко същият ефект се наблюдава при употребата на циметидин, метронидазол, глюкокортикоиди, бруфен, нитрофуран.

Идиопатичен хроничен панкреатит (около 30% от случаите).

Идиопатичният панкреатит се дели на ранни и късни форми. В някои случаи на "идиопатичен" панкреатит може да има генетични мутации.

  • Обструктивни причини за хроничен панкреатит (нарушение на изтичането на екзокринния панкреатичен секрет):
    • Вродени аномалии като разделен панкреас и пръстеновиден разделен панкреас. Вродените аномалии са много редки причини за хроничен панкреатит и като правило изискват допълнителни провокиращи фактори за развитието на хроничен панкреатит (стеноза на малката дуоденална папила).
    • Придобитите обструктивни форми на хроничен панкреатит възникват в резултат на тъпа травма на корема, водеща до увреждане на панкреатичната система на каналите. Също така, нарушение на изтичането на панкреатична секреция може да се развие в резултат на възпалителни процеси в 12pc, което води до фиброза и папиларна стеноза, както и в резултат на тумор или камъни. Болестите на жлъчния мехур и жлъчните пътища са най-честата причина за развитието на обструктивен хроничен панкреатит. Възниква в резултат на интрапанкреатично активиране на панкреатичните ензими поради регургитация в неговите жлъчни пътища и съдържанието на 12-дебелото черво, което се наблюдава при холелитиаза, жлъчна и дуоденална хипертония, патология на папилата на Файер.
  • Автоимунен панкреатит.

    Това е рядка причина за хроничен панкреатит. При автоимунни увреждания се наблюдава дифузно увеличаване на панкреаса, придружено от симптоми или асимптоматично. Тази форма на заболяването се характеризира с дифузно и неравномерно стесняване на панкреатичния канал, повишаване нивото на циркулиращите γ-глобулини, наличие на автоантитела и, вероятно, наличие на съпътстващи автоимунни заболявания. В панкреаса се наблюдава фиброза с лимфоцитна инфилтрация.

    Вторичните форми на автоимунен хроничен панкреатит се срещат при първична билиарна цироза, първичен склерозиращ холангит и синдром на Sjogren (ксеродерматоза).

    При развитието на хроничен панкреатит се предлагат следните патологични механизми:

    • Интрадуктално блокиране и запушване (например при злоупотреба с алкохол, наличие на камъни, туморни лезии, билиарна и дуоденална хипертония, патология на зърното на Vater).
    • Целево излагане на токсини и токсични метаболити, което води до активиране на ацинарни клетки и освобождаване на цитокини, които стимулират звездните клетки да произвеждат колаген и да развият фиброза. Цитокините също допринасят за развитието на възпаление, включващо неутрофили, макрофаги и лимфоцити. Този механизъм е характерен за злоупотреба с алкохол, инфекции и смърч (тропически афти).
    • Оксидативен стрес (напр. При идиопатичен панкреатит).
    • Некроза-фиброза (повтарящ се остър панкреатит, водещ до развитие на фиброза).
    • Исхемия (поради обструкция и фиброза).
    • Автоимунни процеси (могат да се развият във връзка с други автоимунни заболявания като синдром на Sjogren, първична билиарна цироза, бъбречна тубулна ацидоза).

    Патофизиологията на хроничния панкреатит остава не напълно ясна и съществуват отделни теории за неговото развитие с различни етиологични фактори.

    Наследственият панкреатит и муковисцидозата, водещи до хроничен панкреатит, се развиват в началото на живота и се характеризират с тежка калцификация.

    Обструктивният хроничен панкреатит се развива в резултат на вродена или придобита стриктура на панкреатичния канал, например с раздвоен панкреас. Последното води до компресия на лумена на гръбния канал.

    Придобитата стриктура, от друга страна, може да бъде резултат от травма, псевдокиста, некротизиращ панкреатит или тумор. Когато препятствието бъде отстранено, дилатацията на канала може да изчезне.

    Патофизиологията на алкохолния хроничен панкреатит се основава на базална хиперсекреция на панкреатични протеини с едновременно намаляване на протеазните инхибитори. Последният променя биохимичната структура на панкреатичния сок и предразполага индивидите към образуването на протеинови тапи и камъни в панкреаса. Блокирането на малки канали причинява преждевременно активиране на панкреатичните ензими, което води до развитие на остър панкреатит, който след определено време причинява трайно структурно увреждане на жлезите (атрофия на ацинарните клетки и фиброза). Счита се, че диета, богата на протеини и липиди, засилва хиперсекрецията на протеини (която включва храносмилателни ензими) и в крайна сметка запушването на каналите и образуването на протеинови тапи. Смята се, че постоянната нужда от метаболизъм на алкохол (и евентуално други ксенобиотици, като лекарства, тютюн, токсини от околната среда и други замърсители) е причина за оксидативен стрес в панкреаса и може да доведе до увреждане на клетките и органите. особено при недохранване.

    Откриването на генетичния код на наследствения панкреатит също допринесе за разбирането ни за патогенезата на хроничния панкреатит..

    Независимо от етиологията на хроничния панкреатит, фиброзата се развива в панкреаса като типичен отговор на травматично излагане. Много фактори играят роля във фиброгенезата: растежни фактори, цитокини и хемокини, които водят до отлагане на извънклетъчния матрикс и пролиферация на фибробласти. Увреждането на панкреаса води до локална експресия и освобождаване на трансформиращ растежен фактор (TGF-β), който стимулира растежа на клетки от мезенхимен произход и увеличава синтеза на извънклетъчни матрични протеини като колаген, фибронектин и протеогликани.

    Фигура: Хистологичната картина при хроничен панкреатит.

    Хроничен панкреатит при възрастни

    RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
    Версия: Клинични протоколи MH RK - 2017

    Главна информация

    Кратко описание

    Одобрена
    Съвместна комисия по качеството на медицинските услуги
    Министерство на здравеопазването на Република Казахстан
    от 14 декември 2017г
    Протокол No35

    Хроничният панкреатит е прогресиращо заболяване на панкреаса, при което повтарящи се епизоди на възпалителния процес водят до заместване на паренхима с фиброзна съединителна тъкан, което води до увеличаване на екзокринната и ендокринната панкреатична недостатъчност [1].

    Код на ICD-10

    МКБ-10
    КодИме
    K86.0Хроничен панкреатит с алкохолна етиология
    K86.1Други хронични панкреатити
    K86.8Други уточнени заболявания на панкреаса
    K86.2Киста на панкреаса
    K86.3Псевдокиста на панкреаса

    Дата на разработване / ревизия на протокола: 2017 г..

    Потребители на протокол: гастроентеролози, интернисти, общопрактикуващи лекари, хирурзи, онколози.

    Категория пациенти: възрастни.

    Скала на ниво на доказателства

    ИВисококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или големи RCT с много ниска вероятност (++) пристрастия, които могат да бъдат обобщени за съответната популация
    INВисококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или контролни проучвания или висококачествени (++) кохортни или контролни проучвания с много нисък риск от пристрастия или RCT с нисък (+) риск от пристрастия, който може да бъде обобщен за съответната популация
    ОТКохортно или контролно проучване за случай или контролирано проучване без рандомизация с нисък риск от пристрастия (+), резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация, или РКИ с много нисък или нисък риск от пристрастия (++ или +), резултатите от които не могат да бъдат директно се разпростира върху съответното население
    дОписание на серията случаи или неконтролирано изследване или експертно мнение

    - Професионални медицински справочници. Стандарти за лечение

    - Комуникация с пациенти: въпроси, ревюта, уговаряне на час

    Изтеглете приложение за ANDROID / за iOS

    - Професионални медицински ръководства

    - Комуникация с пациенти: въпроси, ревюта, уговаряне на час

    Изтеглете приложение за ANDROID / за iOS

    Класификация

    Класификация. Има няколко одобрени международни класификации на CP [1].

    Класификацията на Манчестър (таблица 1) се основава на набор от клинични признаци и критерии за образна диагностика на CP [2]:

    Таблица 1. Класификация на Манчестър CP

    Лека степен
    а) CP е диагностициран според ERCP / MHRPG / CT;
    б) коремна болка;
    в) няма редовно използване на аналгетици;
    г) запазени ендокринни и екзокринни функции;
    е) отсъствие на пери панкреатични усложнения.
    Умерена степена) CP е диагностициран според ERCP / MHRPG / CT;
    б) коремна болка;
    в) редовна (седмична) нужда от аналгетици / опиати;
    г) има данни за ендокринна / екзокринна дисфункция;
    д) отсъствие на пери-панкреатични усложнения
    Произнесена степена) CP е диагностициран според ERCP / MHRPG / CT;
    б) един или повече от следните "допълнителни признаци на засягане на панкреаса":
    - билиарна стриктура;
    - сегментна портална хипертония;
    - дуоденална стеноза;
    в) плюс един или повече от следните клинични симптоми:
    - диабет;
    - стеаторея.

    Класификация на ABC. През 2009 г. M. Buchler и съавтори предлагат поетапна (A, B, C) система за класификация на хроничния панкреатит, като се вземат предвид както клиничните прояви на заболяването, така и резултатите от образни методи [3]. Както и класификацията в Манчестър, тя отразява тежестта в зависимост от наличието на екзокринна и / или ендокринна недостатъчност или наличието на усложнения, докато резултатите от изображенията са от второстепенно значение (Таблица 2):

    Етап А: определя се при началните прояви на заболяването, когато все още няма усложнения и няма клинични прояви на нарушение на екзокринните и ендокринните функции (няма стеаторея, захарен диабет). Това обаче може вече да показва субклинични признаци на заболяването (например нарушен глюкозен толеранс или намалена екзокринна функция без стеаторея).

    Етап В (междинен): определя се при пациенти с идентифицирани усложнения на заболяването, но без признаци на стеаторея или захарен диабет. Диагнозата задължително трябва да посочва вида на усложнението.

    Етап С: е последният етап на хроничния панкреатит, когато наличието на фиброза води до клинични прояви на екзокринна и ендокринна недостатъчност, докато усложненията може да не бъдат диагностицирани. Този етап е разделен на подтипове:
    - С1 (пациенти с ендокринно разстройство);
    - С2 (наличие на екзокринни нарушения);
    - С3 (наличие на екзо- или ендокринни нарушения и / или усложнения).

    Таблица 2. Фактори, използвани при класификацията на хроничния панкреатит според системата A, B, C

    Клинични критерии· Болка;
    · Повторни пристъпи на остър панкреатит;
    · Наличието на усложнения (виж по-долу);
    Стеаторея;
    · диабет.
    Усложнения
    Обструкция или стеноза на жлъчните пътища с холестаза или жълтеница;
    · Дуоденална обструкция или стеноза с клинични прояви;
    · Съдова обструкция или стеноза с клинични или морфологични признаци на портална хипертония или хипертония на далачната вена;
    · Наличието на псевдокисти в панкреаса;
    · Наличието на панкреатична фистула;
    · Панкреатогенен асцит;
    Други редки усложнения.
    Критерии за изобразяванеПромени в системата на каналите (неравномерност на лумена на основния канал или клонове на панкреаса, дефекти на пълнене, камъни, стриктури, дилатация на канала> 3 mm);
    Паренхимни промени (общо или локално разширение на жлезата, наличие на кисти, калцификации, хетерогенност на структурата).
    Етиология· Алкохол;
    · Наследственост;
    · Автоимунен генезис или на фона на специфични заболявания (първичен жлъчен холангит, възпалително заболяване на червата);
    · Муковисцидоза;
    · Тропически;
    Препятствие;
    · Медицински генезис;
    Идиопатична (с неизвестна етиология).

    Класификация на етиологичните фактори на хроничния панкреатит TIGAR-O (токсично-метаболитен, идиопатичен, генетичен, автоимунен, рецидивиращ и тежък остър панкреатит, обструктивен) е представена в таблица 3.

    Таблица 3. Класификация на CP TIGAR-O

    Токсично-метаболитни факториАлкохол
    Пушене на тютюн
    Хиперкалциемия
    Хиперпаратиреоидизъм
    Хиперлипидемия (рядка и противоречива)
    Хронична бъбречна недостатъчност
    Лекарства
    Злоупотреба с фенацетин (вероятно поради хронична бъбречна недостатъчност)
    Токсини
    Органични съединения
    Идиопатичен хроничен панкреатит
    Ранен старт
    Късен старт
    Тропически
    Тропичен калцифициращ панкреатит
    Фиброкалкулозен панкреатичен диабет
    Други
    Генетични фактори
    Автозомно доминиращо
    Катионен трипсиноген (мутации при кодон 29 и 122)
    Автозомно рецесивен
    CFTR мутации
    Мутации на SPINK1
    Катионен трипсиноген (мутации в кодони 16, 22, 23)
    Дефицит на алфа1-антитрипсин (евентуално)
    Хроничен автоимунен панкреатит
    Изолиран автоимунен хроничен панкреатит
    Синдромен автоимунен хроничен панкреатит
    Хроничен панкреатит, свързан със синдрома на Sjogren
    Хроничен панкреатит, свързан с възпалително заболяване на червата
    Хроничен панкреатит, свързан с първичен жлъчен холангит
    Хроничен панкреатит поради повтарящ се и тежък остър панкреатит
    Постнекротичен (поради тежък остър панкреатит)
    Поради повтарящ се остър панкреатит
    Исхемична / поради съдови заболявания
    Пост-лъчение
    Обструктивни фактори
    Панкреас дивизум
    Сфинктер на разстройства на Оди (спорен)
    Обструкция на канал (напр. Тумор)
    Преампуларни кисти на дуоденалната стена
    Посттравматични белези на панкреатичния канал

    Класификацията на M-ANNHEIM също отразява етиологичния фактор в развитието на CP [4]:
    М - множество рискови фактори:
    A - консумация на алкохол (прекомерно> 80 g / ден, високи дози от 20 до 80 g / ден, умерена консумация

    Диагностика

    ДИАГНОСТИЧНИ МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ

    Диагностични критерии. Диагнозата се поставя с помощта на висококачествени лъчеви образни методи, базирани на следните характеристики: повишена паренхимна плътност, атрофия на жлезата, калцификация, фалшиви кисти, неравномерност на лумена на основния канал на панкреаса и неговите странични клонове.

    Оплаквания и анамнеза [1].
    Най-честите клинични симптоми на хроничен панкреатит са характерни епигастрални болки, излъчващи се към гърба и разхлабени изпражнения; възможни са и епизоди на запек, загуба на тегло. История на повтарящи се симптоми на остър панкреатит.
    Болката е един от преобладаващите симптоми. Болката може да бъде причинена от [2]:
    · Запушване на канали, стриктури, фиброза на тъканите;
    · Промени в ноцицептивното възприятие;
    · Възпаление;
    · Нарушения във възприемането на болката от централен произход;
    Храносмилателни разстройства.
    Когато се приема анамнеза, рисковите фактори трябва да бъдат идентифицирани съгласно класификацията M-ANNHEIM.

    Физикалният преглед в началния етап на CP, като правило, не разкрива патология. С напредването на заболяването може да се появи следното:
    · Симптом на „червени капчици“ - ясно очертани яркочервени петна по кожата на корема, гърдите, понякога в гърба;
    Симптом на Грот - атрофия на подкожната мастна тъкан в областта, съответстваща на проекцията на панкреаса върху предната коремна стена;
    Иктерично оцветяване на кожата и лигавиците с преходно или трайно компресиране на общия жлъчен канал;
    Бледа сянка на кожата и лигавиците в случай на анемия (възниква не по-често, отколкото при 30-40% от пациентите с ХП) като проява на нарушена абсорбция на витамин В12;
    · Намаляване на тургора и влагата на кожата, мръсносив оттенък на кожата, области на пигментация по лицето и крайниците;
    • припокриваща се плака на езика, неговата сухота, сплескани папили;
    Метеоризъм (присъединяване на чревна диспепсия, чревна хипотония);
    Нежност при палпация на корема в холедохопанкреатичната зона на Shoffard (десен горен квадрант на корема, медиално от ъглополовящата, разделяща правия ъгъл, образуван от две пресичащи се линии: предната средна линия на корема и линия, начертана перпендикулярно на него през пъпа), на границата на средните Desjardins и горната трета от разстоянието между пъпа и дясната ребрена дъга по линията, мислено изтеглена от пъпа до дясната подмишница) с възпаление на главата на панкреаса;
    Болезненост в областта на Губергриц-Скулски (симетрично на зоната на Шофард вляво) и точката на Губергриц (разположена на 5-6 см над пъпа на линията, свързваща го с лявата аксиларна ямка), когато тялото на панкреаса участва в процеса;
    · Отбелязва се болезненост в левия ребрено-гръбначен ъгъл (зона на Майо-Робсън) с лезии на опашката на панкреаса;
    Болка при палпация на корема, излъчващ се към гърба, гръбначния стълб, левия хипохондриум, раменния пояс;
    Клинични симптоми и признаци на екзокринна недостатъчност поради нарушена абсорбция на мастноразтворими витамини и недостиг на микроелементи:
    - екхимоза поради нарушения на коагулацията поради дефицит на витамин К;
    - атаксия, периферна невропатия поради дефицит на витамин Е;
    - влошаване на нощното зрение, ксерофталмия поради дефицит на витамин А;
    - крампи или мускулни спазми, остеомалация и остеопороза поради дефицит на витамин D;
    · Хранителен дефицит, водещ до намаляване на физическите и психическите функции, влошаване и прогресиране на заболяването; За оценка на хранителния дефицит се използват диагностичните критерии ESPEN (Европейското общество за клинично хранене и метаболизъм):
    - ИТМ 10% независимо от времето или> 5% през последните три месеца в комбинация с нисък ИТМ (

    Категория функцииКритерии за поражение на панкреасния паренхимКритерии за поражение на каналите на панкреаса
    Основни AХиперехогенни структурни промени, по-големи от 2 mm с акустична сянкаХиперехогенна структура в RV с акустична сянка (калцификации)
    Основни БLobule тип "пчелна пита" (наличието на съседни лобули ≥3 съседни lobules по вид
    "Медена пита")
    -
    ВториКисти: анехогенни структури; кръгли, елипсовидни; със или без преградиРазширяване на RVH ≥ 3,5 mm в тялото или ≥1,5 mm в
    опашка
    Хиперехогенни нишки (≥ 3 mm дължина в поне 2 различни посоки спрямо равнината
    Изображения)
    Неравномерни контури на RV HP (неравномерно разширение, неравни контури, извитост на RV HP)
    Хиперехогенни лезии (> 2 mm дълги и широки без сянка)Разширение на страничните канали (≥3 анехогенни цилиндрични структури
    фигури, всяка ≥1 mm в
    ширина идваща от
    ЛИЧЕН ЛЕКАР)
    Хиперехогенност на стената на RV (ехогенни структури с ясни
    граници за> 50% от RV HP в тялото и опашката)
    Надежден HPВероятно HPСъмнителен HPНорма
    И1 критерий от основната категория А + 3 или повече критерии от вторичната категория1 критерий от основната категория А + по-малко от 3 критерия от вторичната категорияот 3 до 4 критерия от вторичната категория, няма критерии от основната категория2 или по-малко критерии от вторичната категория, липсата на критерии от основната категория
    IN1 критерий от основната категория А + 1 критерий от основната категория Б1 критерий от категорията на основните B + 3 или повече критерии от категорията на вторичните1 критерий от основната категория В или по-малко от 3 критерия от вторичната категория
    ОТ2 критерия от основната категория А5 или повече критерия от вторичната категория (всеки)

    Използвайки резултатите от ендосонографията, също така е възможно да се предположи какви са хистологичните лезии на панкреаса (Таблица 6) [5].

    Таблица 6. Съотношение между резултатите от ендосонографията и хистологичните находки

    Резултати от ендосонография на RVОценително хистологично изследване на панкреаса
    Хиперехогенни структурни промениФокална фиброза
    Хиперехогенни шнуровеМостова фиброза
    ЛобулацияИнтерлобуларна фиброза
    КистиКисти
    КамъниКалцирани камъни
    Разширение на каналитеРазширяване на RV
    Визуализация на страничните каналиРазширение на страничните канали
    Неравномерност на контурите на каналитеРазширение / стесняване на каналите
    Хиперехогенност на RV HPПеридуктална фиброза

    · Ендосонография с тест за секретин (церулейн): нивото на съвпадение е 100% за тежки форми на CP (> 5 критерия), 50% за умерени форми (3-5 критерия) и 13% за леки форми на заболяването (0-2 критерия);
    · Компютърна томография - ви позволява да идентифицирате промените в структурата на жлезата при хроничен панкреатит, да определите дебелината на стената на кистата, нейната структура, тежест през цялото време. Притежава чувствителност (75%), специфичност (91%);
    CT сканирането с интравенозен болусен контраст разкрива области на запазен панкреатичен паренхим, които натрупват контрастно вещество и стават хипердензирани, за разлика от областите на некроза и секвестрация, при остър и подостър панкреатит. Възможно е да се диагностицира образуването на кисти, тъй като капсулата, образувана около тях, активно натрупва контрастно вещество. Контрастните артерии и вени на чернодробните и далачните порти стават ясно видими на фона на неравномерно уплътнени тъканни и течни образувания; възможни области на съдова компресия от едематозни инфилтрирани тъкани също могат да бъдат открити. Ясната визуализация на кистата на фона на свръхплотния паренхим позволява не само да се определи съотношението на кистата към анатомичните части на жлезата (глава, тяло, опашка), но и да се оцени обема на запазения паренхим в областта на кистата. Методът също така ви позволява да идентифицирате наличието и тежестта на париеталната тромбоза;
    · Ядрено-магнитен резонанс - дава възможност за определяне на хеморагичния компонент на течността;
    · MRCP е неинвазивен метод на изобразяване, който не изисква излагане на йодна контрастна среда и рентгеново облъчване, чиято чувствителност и специфичност за диагностициране на CP са съответно 88-91% и 92-98%; прави възможно диагностицирането на стриктури на панкреасните канали и / или жлъчните пътища, панкреатолитиаза; допълнителна стимулация със секретин увеличава диагностичната стойност.
    Таблица 7 показва класификацията на Кеймбридж с модификация за CT и MRCP (MRCP).

    Таблица 7. Кеймбриджска класификация на CP с модификация за CT и MRCP (MRCP)

    ERCPMRCP
    0Няма патологични промени при пълно изобразяване на панкреасаРазширение на главния панкреатичен канал (2-4 mm)
    1По-малко от 3 анормални странични клона, нормален главен каналРазширение на главния панкреатичен канал (2-4 mm)
    23 или повече лезии на периферните канали + нормален главен канал на панкреасаУмерени промени в панкреаса, 2 или повече от следните:
    • разширяване на главния панкреатичен канал (2-4 mm)
    • леко увеличение на RV (по-малко от 2 пъти)
    • хетерогенност на паренхима на панкреаса
    • малки кистозни образувания (по-малко от 10 mm)
    • неравномерни канали
    • 3 или повече лезии на периферните канали
    33 или повече лезии на периферни канали + разширяване на главния панкреатичен каналРазширение на главния канал на панкреаса повече от 4 mm
    4+ кисти, камъни в каналите, стриктури, засягане на съседни органиЕдна от промените по-горе (2 и 3) + една или повече от следните:
    • кистозни образувания> 10 mm
    • паренхимни калцификации интрадуктални дефекти на пълнене / запушване на канала (стриктури)

    Допълнителни инструментални изследвания (UD A-B) [1,5-7]:
    EGDS (диагностика на дуоденална стеноза, съпътстващи киселинно-зависими заболявания);
    · Ендосонография (EUS) с интравенозно усилване на контраста: извършва се за диференциална диагностика на панкреатични образувания (първичен рак на панкреаса и аденокарцином на панкреатичните канали, кисти, панкреатични псевдокисти и други образувания);
    Ендосонография (EUS) с панкреатична биопсия: хистологично се различават две от най-характерните черти на CP - намаляване на обема на ацинарна тъкан (атрофия) и развитие на фиброза. Когато тълкувате резултатите от хистологичното изследване, вземете предвид следното:
    - фиброзата може да бъде перилобуларна или интерлобуларна или да се разпространи в лобули на ацинарна тъкан (интракавитарна фиброза);
    - в тъканите на панкреаса могат да присъстват хронични възпалителни инфилтрати;
    - диагнозата на CP може да бъде поставена въз основа на откриване на атрофия и фиброза при липса на други промени;
    - в случай на муковисцидоза, която може да се разглежда като специална форма на CP, каналите се разширяват с прогресивна фиброза и загуба на ацинарна тъкан;
    · Ендосонография (EUS) с панкреатична еластометрия;
    Рентгенова денситометрия за диагностика на остеопороза и остеопения;
    · Езофагогастродуоденоскопия с ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография - извършва се за изясняване състоянието на панкреаса и жлъчните пътища. Позволява ви да идентифицирате стенози в каналите, да определите локализацията на обструктивния процес, да откриете структурни промени в малките канали и интрадуктулни калцификати и протеинови "тапи". Според ERCP данните в комбинация с ендосонография е възможна визуализация на ранни увреждания в CP (Таблица 8) [5]:

    Таблица 8. Критерии за визуализация на ранна CP според ендосонограма и ERCP

    Или А, или Б
    ИПовече от 2 признака сред следните седем критерия, базирани на резултатите от ендосонографията, със задължителното включване на един знак от първите 4:
    • лобулация от типа "пчелна пита"
    • лобулация без признаци на промени във вида "пчелна пита"
    • хиперехогенни огнища без сянка
    • хиперехоични ленти
    • анехогенни кисти
    • разширяване на страничните канали
    хиперехогенност на RV HP
    INНеравномерна дилатация на повече от три странични клона въз основа на резултатите от ERCP

    · Доплер ултрасонография на съдове на черния дроб и далака с цел контрол на съдови усложнения (SV тромбоза);
    Проучвателна рентгенография - на ниво 1-3 лумбални прешлени в две проекции се извършва рядко и е информативна само в случай на калцификация на панкреатичната тъкан. В този случай се визуализира сянка, чиято интензивност се увеличава от опашката до главата, понякога могат да се видят радиопрозрачни калкулации.

    Показания за консултация със специалист:
    · Консултация с хирург - с цел определяне на показанията за оперативно лечение;
    · Консултация с онколог - когато се открие образуване на панкреас;
    · Консултация с ендокринолог - когато се открие ендокринна недостатъчност с цел коригиране на гликемията;
    · Консултация с психотерапевт - при липса на ефект от употребата на леки антидепресанти;
    Консултация с други специалисти - по клинични показания.

    Диагностичен алгоритъм.
    Алгоритъмът за диагностициране на CP е представен в схема 1, предложена от европейската многоцентрова група за изследване на панкреаса [8].


    Схема 1. Алгоритъм за диагностика на хроничен панкреатит

    Захарен диабет тип 3:
    Диабетът тип 3 е често усложнение на CP: разпространението варира от 25% до 80%. Панкреатогенният диабет е форма на вторичен диабет, класифициран от Американската диабетна асоциация (ADA) и СЗО като захарен диабет тип 3с (DM 3c) [9]. Най-честата причина за диабет тип 3с е CP - в 79% от случаите, но се отбелязва и развитие на фона на аденокарцином на панкреаса (8%), хемохроматоза (7%), муковисцидоза на панкреаса (4%) или извършена операция на панкреаса (2%) [9 ]. Класификацията на диабет тип 3 е показана на схема 2 [10].


    Схема 2. класификация на тип 3 DM

    Няма общоприети диагностични критерии за DM 3c. Критерии, предложени от Ewald и Bretzel през 2013 г., показани в Таблица 9.

    Таблица 9. Диагностични критерии за диабет тип 3

    КритерииИндикатори
    Основни критерии· Диагностицирана екзокринна панкреатична недостатъчност;
    Наличие на CP или патология на панкреаса чрез инструментални методи (MRCP / CT, ендосонография);
    · Липса на автоимунен диабет (диабет тип 1);
    Малки критерииДисфункция на β-клетките (определяне на серумна концентрация на С-пептид или глюкоза);
    · Липса на инсулинова резистентност (определяне на HOMA индекса);
    · Нарушаване на секрецията на инкретин (глюкагоноподобен пептид-1 (GLP-1));
    Намаляване на концентрацията на мастноразтворими витамини в кръвта (A, D, E, K).

    Диференциална диагноза

    НозологияОбосновка за диференциална диагнозаПризнациКритерии за изследване и диагностика
    Рак на панкреасаСиндром на коремна болкаПромени в интензивността на болката (включително повишена болка, свързана с приема на храна), загуба на тегло или жълтеница• CT или ERCP: образуване на RV или стриктура на канала
    • Биопсия
    • Маркери за кръвен тумор (CA19-9, CEA).
    • Хирургична резекция за морфологична верификация
    Остър панкреатитСиндром на коремна болкаОтличителни черти на острия тежък панкреатит: персистираща органна недостатъчност (дихателна, бъбречна; хипотония или психични разстройства• Трикратно увеличение на серумната амилаза и / или липаза
    • КТ на корема: интерстициална или некротизираща CP
    Пептична язва (PUD)Синдром на коремна болкаДискомфорт в корема, гадене, оригване, подуване на корема, IDA, евентуално мелена и хематомеза.• EGDS: откриване на язвен дефект
    Мезентериална исхемияСиндром на коремна болкаПериумбиликална, постпрандиална коремна болка, загуба на тегло без напрежение на коремната стена. Остра исхемия - започва с интензивна болка• КТ ангиография / ЯМР ангиография, доплер ултрасонография (ангиографска картина на стесняване на мезентериалните артерии и техните клонове)
    • Възможно реактивно повишаване на амилазата / липазата, което затруднява диагностиката
    Инфаркт на миокардаСиндром на коремна болкаМиокарден инфаркт на долната стена на лявата камера може да се прояви като епигастрална болка, диспептични симптоми, студена пот, задух• ЕКГ, сърдечни ензими (тропонин)
    Чревна обструкцияСиндром на коремна болкаСиндромът на интензивна болка е придружен от гадене и повръщане, последвани от периоди на въображаемо благосъстояние• Радиационни методи на изследване (например, откриване на чаши Kloyber при обикновена рентгенография на коремните органи)
    РадикулопатияСиндром на коремна болкаПозиционна болка (според локализацията на инервирания дерматом)• Електромиография и ЯМР на гръбначния стълб
    Постхерпетична невралгияСиндром на коремна болкаПареща болка с нарушена чувствителност
    Визуално: кожен еритем и везикули в дерматома
    • Клинична диагностика (наличие на везикуларни елементи по протежение на нервите)
    НефролитиазаСиндром на коремна болкаЕдностранна болка, излъчваща гърба или корема
    Диспептичните симптоми се съчетават с нарушения на уринирането и хематурия
    • ултразвук, CT (откриване на камъни в бъбречното легенче и уретерите)
    • Ненормални утайки в урината

    Диференциалната диагноза на причините за екзокринна недостатъчност е представена в таблица 11.
    Таблица 11. Диференциална диагноза на причините за екзокринна недостатъчност

    НозологияОбосновка за диференциална диагнозаПризнациКритерии за изследване и диагностика
    ЖКБЧревна диспепсия, възможна коремна болка, жълтеницаБолка, гадене, повръщане, анорексия, свързани с яденето на мазни храни
    Продължителността на болката е по-кратка, отколкото при CP (1-2 часа)
    • Ултразвук, Ендо-ултразвук, КТ, ЯМР: холелитиаза (холецистолитиаза, холедохолитиаза, разширяване на общия жлъчен канал)
    • Повишена активност на чернодробните ензими
    IBD (улцерозен колит, болест на Crohn)Диария, малабсорбцияПатологични примеси в изпражненията, перианални лезии, екстраинтестинални прояви• Анемия, маркери на възпалението (ускорена СУЕ, С-реактивен протеин)
    • Повишен фекален калпротектин
    • Илеоколоноскопия с хистология (характерна картина на некротично язвено възпаление)
    ЦьолиакияДиария, малабсорбцияМлада възраст, свързване на симптомите с яденето на храни, съдържащи зърнени храни, кожни лезии• Наличието на антиглиадинови антитела (AGA-IgA, AGA-IgG);
    • EGDS, илеоколоноскопия (атрофия на ворсите на тънките черва)
    • Хистологично потвърждение по системата на Марш
    Резекция на панкреасаДиария, малабсорбцияКлинична картина на ХП със секреторна недостатъчност, анамнеза за операция• Данни за анамнезата
    • CT / MRI, ендо-ултразвук (признаци на панкреатит, извършена операция)
    • Лабораторни признаци на малабсорбция (анемия, хипоалбуминемия, дефицит на витамини и др.)
    • Намалено количество еластаза 1 изпражнения
    Резекция на стомаха
    Хирургия на тънките черва
    Бариатрична хирургия
    Диария, малабсорбцияДиспептични симптоми при пациенти с анамнеза за хирургични интервенции на стомашно-чревния тракт• Данни за анамнезата
    • EGDS, илеоколоноскопия (идентифициране на естеството на лезията и извършената хирургическа интервенция)
    • Рентгенова снимка на стомашно-чревния тракт с бариев контраст (ускорение / промяна на преминаването на барий)
    • Лабораторни признаци на малабсорбция (анемия, хипоалбуминемия, дефицит на витамини и др.)
    • Имайте предвид възможността за съпътстваща CP
    Синдром на раздразнените черваДиарияМлада и средна възраст, характерен психотип, дневни симптоми, липса на признаци на малабсорбция• Съответствие с критериите „Рим“
    • Няма промени в лабораторните параметри, нормална ендоскопска картина
    Синдром на Zollinger-EllisonДиарияКомбинация със синдром на хиперацидизъм, повтарящи се гастродуоденални язви• Повишаване на серумните нива на гастрин до 1000 pg / ml или повече
    • CT / MRI OBP (откриване на хормонално активен тумор)
    • EGDS (наличие на язви, често множествени, с луковична локализация)
    Антибиотично-свързана диария, SIBOДиарияАнтибактериална, имуносупресивна терапия, анамнеза за хирургия, престой в една стая с пациент с диария• Резултати от микробиологично изследване на йеюнален аспират
    • Положителен глюкозен водороден дихателен тест, лактулозен водороден дихателен тест
    • Илеоколоноскопия: наличие на псевдомембрани (за колит, свързан с C. Difficile)
    • Метод на цитотоксин, реакция на латекс аглутинация, ензимно-свързан имуносорбентен анализ за откриване на токсини А или В С. difficile във фекалиите

    Лечение

    Препарати (активни съставки), използвани при лечението
    Алендронова киселина
    Диазепам (Диазепам)
    Дротаверин (Drotaverinum)
    Золедронова киселина
    Ибандронова киселина
    Ибупрофен (Ибупрофен)
    Кетопрофен (Кетопрофен)
    Кеторолак (Кеторолак)
    Колекалциферол (Kolekaltsiferol)
    Ланзопразол (Lansoprazole)
    Мебеверин
    Менадион натриев бисулфит
    Морфин
    Октреотид
    Омепразол (Омепразол)
    Панкреатин (панкреатин)
    Пантопразол (Pantoprazole)
    Парацетамол (Парацетамол)
    Прегабалин
    Преднизолон (Prednisolone)
    Рабепразол (Rabeprazole)
    Ранитидин
    Ретинол (Retinol)
    Сулпирид
    Терипаратид
    Токоферол (Tocopherol)
    Трамадол (Трамадол)
    Фамотидин (Фамотидин)
    Езомепразол (Esomeprazole)

    Лечение (амбулатория)

    ТАКТИКА НА ЛЕЧЕНИЕТО НА АМБУЛАТОРНО НИВО

    Тактика на лечение на амбулаторно ниво
    Лечението на хроничен панкреатит включва (LEO A) [11-16]:
    · Нелекарствени дейности;
    · Етиотропна терапия;
    Заместваща ензимна терапия
    · Терапия на синдрома на болката;
    · Корекция на хранителния статус;
    Лечение на усложнения.

    Нелекарственото лечение на CP включва:
    · Отказ да се пие алкохол (LE B): въздържането от алкохол е важен фактор, влияещ върху естеството на болката при пациенти с алкохолен панкреатит;
    · Спиране на тютюнопушенето (LE B): ефективно намалява честотата на пристъпите на болка при CP, е профилактика на синдрома на болката, първичен рак на панкреаса;
    Спазване на принципите на доброто хранене (LE B), с адекватен прием на храни, съдържащи калций, мастноразтворими витамини
    · Не се препоръчва ограничаване на мазнините (LE C);
    Фракционен прием на храна (до 6 или повече пъти) (LEO C).

    Етиотропната терапия е насочена към премахване на причините за CP, посочени по-специално в класификацията TIGAR-O (Таблица 3). Например, въздържанието е основата за лечение на токсично-метаболитен панкреатит; при автоимунен панкреатит с патогенетична цел е посочено назначаването на кортикостероиди (преднизон). При обструктивна CP обикновено се изискват ендоскопски или хирургични методи на интрадуктална декомпресия, изискващи стационарно лечение.

    Медикаментозно лечение

    Ензимната заместителна терапия (PST) и принципите на нейното прилагане са представени в таблица 12 (UD A) [1, 11-17].
    Таблица 12. Ензимно-заместителна терапия за CP

    Принципи на PST· Назначава се след облекчаване на острата фаза на панкреатит;
    · Трябва да се предписват препарати на базата на панкреатични ензими с ентероразтворими минимикросфери с високо съдържание на липаза, чувствителни към промени в рН;
    · Дозите ензимни препарати зависят от степента на панкреатична недостатъчност; необходимо е увеличаване на дозата на PST до постигане на клиничен ефект;
    · Препоръчителната минимална доза е 40 000-50 000 единици липаза за основното хранене, половината от дозата (20 000-25 000 единици липаза) за закуски;
    · Приемът на лекарството се препоръчва по време на хранене, с голяма доза PFF е възможно да се раздели дозата на две дози: началото и края на храненето;
    · Периодът на прием на лекарството е доживотен;
    Изисквания към ензимните препарати· Бързо освобождаване на ензими в тънките черва при рН 5,5 в рамките на два часа;
    Микросфери или мини-микросфери, разтворими в тънките черва по размер

    Антисекреторна терапия. Инхибирането на секрецията на стомашна киселина подобрява отговора на PST дори с индукционна доза ензими (LE A) [10-12]. Времето на приложение на PPI или H2 блокери зависи от основното заболяване, свързано с киселина (Таблица 13). Предписването на ИПП също е необходимо при лечение на болка с НСПВС..

    Таблица 13. Антисекреторна терапия

    Наркотични групиРежим на терапия
    IPP
    Езомепразол 20 mg 2 пъти дневно, 40 минути преди хранене
    Пантопразол 40 mg 2 пъти дневно, 40 минути преди хранене
    Рабепразол 20 mg х 2 пъти дневно, 40 минути преди хранене
    Ланзопразол 30 mg х 2 пъти дневно, 40 минути преди хранене
    Омепразол 20 mg х 2 пъти дневно, 40 минути преди хранене
    H2 блокериФамотидин 40-60 mg 2 пъти дневно, 40 минути преди хранене
    Ранитидин 150 mg 2 пъти дневно, 40 минути преди хранене

    Терапията на синдрома на болката в CP е стъпка по стъпка и зависи от нейната патогенеза. На амбулаторно ниво основно се облекчава синдромът на болката, свързан с възпаление на панкреаса и периневрално възпаление (таблица 14).

    Таблица 14. Терапия на болката при CP

    ПатогенезаНаркотични групиРежим на терапия
    Възпаление на панкреасаНСПВСПарацетамол 500 mg:
    - еднократна доза от 500 mg;
    - максималната дневна доза е 2000 mg, при липса на чернодробна патология;
    Ибупрофен 200 mg:
    - еднократна доза от 200-400 mg;
    - дневна доза 1200 mg;
    Периневрално възпалениеПърва линия на терапия
    НСПВСПарацетамол 500 mg:
    - еднократна доза от 500 mg;
    - максималната дневна доза е 2000 mg, при липса на чернодробна патология;
    Ибупрофен 200 mg:
    - еднократна доза от 200-400 mg;
    - дневна доза 1200 mg;
    Адювантна терапия
    АнтипсихотициСулпирид 100-300 mg / ден сутрин
    АнтиконвулсантиПрегабалин 75-150 mg на ден, с допълнително титриране на дозата, както е посочено
    АнксиолитициДиазепам 2-10 mg 2-4 пъти на ден
    СпазмолитициMebeverin 200 mg 2 пъти дневно

    Корекцията на хранителния статус в CP се извършва в зависимост от показателите на обективно изследване (ИТМ) и лабораторни параметри, на първо място, съдържанието на витамини (Таблица 15).

    Таблица 15. Корекция на хранителния статус

    ДефицитТактика / Медикаментозна терапияКоментари
    Недостиг на витамин на ретинолЗаместителна терапия
    ретинол витамин
    Дефицитът се среща при 1-16% от пациентите с ХП
    Ретинол: вътре, 15 000 U / ден в 3 разделени дози
    Недостиг на витамин холекалциферолХолекалциферол заместваща витаминна терапияДефицитът се среща при 33–87% от пациентите с ХП
    Ако съдържанието е по-малко от 30 nmol / l: холекалциферол 20 000 U / ден в продължение на 15 дни, последван от дългосрочен прием от 800-1600 U / ден
    При съдържание от 30-50 nmol / l: холекалциферол 400-800 U / ден
    Недостиг на витамин токоферолЗаместителна терапия
    витамин токоферол
    Дефицитът се среща при 2-27% от пациентите с ХП
    Токоферол: 400-1000 U / ден
    Дефицит на витамин менадион *Заместителна терапия
    витамин менадион *
    Дефицитът се среща при 13–63% от пациентите с ХП
    Менадион *: 15-30 mg / ден (обикновено 4 дни с 4-дневни почивки или в зависимост от клиничната ситуация)

    NB! * кандидатствайте след регистрация на територията на Република Казахстан

    Терапия на CP усложнения. В допълнение към основната терапия се извършва корекция на симптоми (усложнения) като диабет, остеопороза.
    Терапията за диабет при пациенти с ХП се провежда съгласно подходящия клиничен протокол. Характеристиките на T3DM терапията са както следва:
    · Метформинът е предпочитан като лекарство, което намалява риска от рак на панкреаса, но назначаването му трябва да се избягва при пациенти с продължаваща злоупотреба с алкохол поради риск от развитие на лактатна ацидоза;
    Препаратите на сулфонилурея могат да причинят развитие на хипогликемия при пациенти със съпътстващо чернодробно заболяване;
    · Назначаването на тиазолидиндиони трябва да се избягва поради тежки нежелани събития: костни фрактури и други;
    Инхибиторите на алфа-гликозидазата могат да влошат съществуващата екзокринна недостатъчност и не се препоръчват при пациенти с CP;
    Съобщава се, че терапията, базирана на инкретин, е свързана с висока честота на нежелани събития с проява на стомашна диспепсия и също така е отбелязана връзка с риска от развитие на ХП.

    Терапията с остеопороза при пациенти с ХП е представена в таблица 16.
    Таблица 16. Терапия на остеопороза при пациенти с ХП

    Група наркотициКоментари
    Калциеви препаратиЕжедневно изискване 1000-1200 mg / ден
    По-често използвани препарати, съдържащи комбинация от калций и витамин D
    Бисфосфонати
    - алендронова киселина
    - ибандронова киселина
    - Золедронова киселина
    Алендронова киселина: 70 mg перорално веднъж седмично (или 10 mg дневно)
    Ибандронова киселина: 150 mg перорално веднъж месечно (за предпочитане в същия ден на всеки месец) или 3 mg IV болус веднъж на всеки 3 месеца
    Золендронова киселина: 5 mg IV годишно
    Таблетките са противопоказани при пациенти с киселинен рефлукс и BPV
    Терипаратид
    · 20 mcg подкожно дневно. Избрано лекарство за тежка остеопороза (с анамнеза за фрактури) и неефективност на бисфосфонатите

    Лечение (болнично)

    ЛЕЧЕБНА ТАКТИКА НА СТАЦИОНАРНО НИВО

    Диаграма за наблюдение на пациента, маршрутизиране на пациента (схеми, алгоритми) на пациент с CP е представена на схема 3.

    Схема 3. Рутиране на пациент с CP

    Немедикаментозно лечение на CP: вижте амбулаторното ниво.

    Етиотропната терапия е насочена към премахване на причините за CP, посочени по-специално в класификацията TIGAR-O (Таблица 3). Например, лечението на токсичен метаболитен панкреатит се основава на въздържание и спиране на тютюнопушенето, обструктивни - ендоскопски и хирургични интервенции, насочени към интрадуктална декомпресия (EPST, литоекстракция, стентиране, дренаж и др.). При автоимунен панкреатит с патогенетична цел е показано назначаването на кортикостероиди (преднизон).

    Медикаментозно лечение
    Ензимната заместителна терапия и характеристиките на предписването на PST са представени в таблица 12. (LE A) [11-13,17].

    Антисекреторната терапия е представена в таблица 13 (LE A) [1,11-17]. В болнична обстановка е възможно парентерално приложение на антисекреторни лекарства.

    Терапията на синдрома на болката в CP е поетапна (Таблица 17) [14,15].
    Таблица 17. Терапия на синдрома на болката при CP

    ПатогенезаНаркотични групи / интервенцииТерапевтичен режим / коментари
    Възпаление на панкреасаНСПВСКетопрофен:
    - парентерално;
    - 100 mg 1-2 пъти на ден;
    - (1-2 ампули) се разтварят в 100 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид и се инжектират в продължение на 0,5-1 часа; повторно въвеждане е възможно след 8 часа;
    - максималната дневна доза е 200 mg;
    Кеторолак трометамол:
    - парентерално;
    - еднократна доза за телесно тегло над 50 kg - не повече от 60 mg, по-малко от 50 kg или с ХБН - не повече от 30 mg;
    - максимални дневни дози за телесно тегло над 50 кг -
    90 mg, по-малко от 50 kg или за ХБН или над 65 години - 60 mg;
    - продължителността на лечението не трябва да надвишава 5 дни;
    Парацетамол
    - еднократна доза от 500 mg, максимална дневна доза от 2000 mg;
    - дози над 1000 mg не се предписват при чернодробна патология;
    Ибупрофен:
    - еднократна доза от 200-400 mg;
    - максимална дневна доза 1200 mg.
    Периневрално възпалениеПърва линия на терапия
    НСПВСКетопрофен:
    - парентерално;
    - 100 mg до 1-2 пъти на ден;
    - 1-2 ампули се разтварят в 100 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид и се прилагат в рамките на 0,5-1 часа; повторно въвеждане е възможно след 8 часа;
    - максималната дневна доза е 200 mg;
    Кеторолак трометамол:
    - парентерално;
    - еднократна доза за телесно тегло над 50 kg - не повече от 60 mg, по-малко от 50 kg или с ХБН - не повече от 30 mg;
    - максимални дневни дози за телесно тегло над 50 кг -
    90 mg, по-малко от 50 kg или за ХБН или над 65 години - 60 mg;
    - продължителността на лечението не трябва да надвишава 5 дни;
    Парацетамол:
    - еднократна доза от 500 mg, максимална дневна доза от 2000 mg;
    - дози над 1000 mg не се предписват при чернодробна патология;
    Ибупрофен:
    - еднократна доза от 200-400 mg;
    - максимална дневна доза 1200 mg.
    Втора линия на терапия
    Опиоидни аналгетициТрамадол:
    - може да се използва интравенозно, интрамускулно, подкожно, вътре, ректално;
    - парентерално приложение (IV бавно, s / c или i / m): 0,05-0,1 g;
    - ректално: 0,1 g, до 4 пъти на ден;
    - максималната дневна доза е 0,4 g;
    Морфин:
    - прилагани подкожно, дозите се подбират индивидуално в зависимост от възрастта и състоянието на пациента;
    - 10 mg на всеки 8 или 12 часа, ако е посочено;
    - максималната дневна доза е 0,05 g;
    Адювантна терапия
    АнтипсихотициСулпирид 100-300 mg / ден сутрин
    АнтиконвулсантиПрегабалин
    - 75-150 mg на ден, с допълнително титриране на дозата според показанията;
    АнксиолитициДиазепам 2-10 mg 2-4 пъти на ден
    СпазмолитициМебеверин
    - 200 mg 2 пъти на ден;
    Дротаверин:
    - парентерално
    - инжекционен разтвор 20 mg / ml;
    средна дневна доза 40-240 mg;
    ПрепятствиеЕндоскопска / хирургична декомпресияЕтиотропно лечение
    Аналози на соматостатинОктреотид:
    - Инжектира се подкожно
    - По принцип, за да се предотврати панкреатична некроза по време на операция;
    - 100 mcg на всеки 8 часа в продължение на 7 дни, започвайки от деня на ендоскопската (хирургическа) намеса.

    Корекцията на хранителния статус в CP се извършва в зависимост от показателите за физически преглед (ИТМ) и лабораторни параметри (вж. Таблица 15).
    Прогресирането на хранителните дефицити може да доведе до намалена физическа и умствена активност и влошаване на заболяването. При тежка форма на хранителен дефицит е възможно да се предпише специализирано медицинско хранене на базата на хидролизиран суроватъчен протеин, пълноценна балансирана суха смес (малтодектрин, ензимно хидролизиран суроватъчен протеин, захароза, средноверижни триглицериди, картофено нишесте, соево масло, соев лецитин, натриев карбонат, фосфат магнезиев хлорид, холин битартрат, ароматизатор (ванилин), калиев фосфат, натриев аскорбат, магнезиев цитрат, L-карнитин, таурин, калциев фосфат, никотинамид, токоферол ацетат, цинков сулфат, железен сулфат, калциев пантотенат, манганов сулфат, пиридоксин хидрохлорид, сулфат мед, ретинол ацетат, тиамин, рибофлавин, фолиева киселина, биотин, натриев молибдат, калиев йодид, хромен хлорид, натриев селенат, филохинон, холекалцеферол, цианокобаламин) или подобни смеси до стабилизиране на хранителния статус.

    Терапия за CP усложнения: вижте амбулаторното ниво.

    Списък с основни лекарства е представен в таблица 18.
    Таблица 18. Списък на основните лекарства

    КРЪЧМАФармакотерапевтична групаДозировкаUD
    Панкреатин
    Средство за храносмилателен ензим
    ATX код: А09АА02
    Капсули с ентерично покритие, съдържащи минимикросфери, 25 000И
    Средство за храносмилателен ензим
    ATX код: А09АА02
    Капсули с ентерично покритие, съдържащи минимикросфери, 40 000И
    Лекарство за храносмилателен ензим
    ATX код: A09AA02
    Капсули, съдържащи минитаблетки, ентерично покрити таблетки, 25 000ОТ
    КРЪЧМАФармакотерапевтична групаДозировкаUD
    ПантопразолIPP
    ATX код: A02BC02
    Ентеросолюбилна таблетка 40 mg, инжекционен разтворИ
    ЕзомепразолIPP
    ATX код: A02BC05
    Таблетки с ентерично покритие 20 mg, 40 mg, инжекционен разтворИ
    Рабепрозол
    IPP
    ATX код: A02BC04
    Таблетка с ентерично покритие 20 mgИ
    ЛансопразолIPP
    ATX код: A02BC03
    Капсула с гранули с ентерично покритиеИ
    ОмепразолIPP
    ATX код: A02BC01
    Ентеросолюбилна таблетка 20 mg, прах за инфузионен разтвор, 40 mgИ
    Фамотидин
    H2 блокери
    ATX код: A02BA03
    Филмирана таблетка, 20 mg, 40 mg, лиофилизиран прах за инжекционен разтворИ
    РанитидинH2 блокери
    ATX код: A02BA02
    Филмирана таблетка, 150, 300 mg, инжекционен разтворИ
    КетопрофенНСПВС
    ATX код: M01AE03
    Таблетка 50, 100 mg, инжекционен разтворИ
    КетопрофенНСПВС
    ATX код: M01AE03
    Разтвор за интравенозно и интрамускулно инжектиране, 50 mg / mlИ
    Кеторолак
    НСПВС:
    ATX код: M01AB15
    Инжекционен разтвор 3% 1mlИ
    ПарацетамолНСПВС
    ATX код: N02BE51
    50 mg таблеткаИ
    ОктреотидХипоталамо-хипофизарни хормони и техните аналози
    ATX код: Н01СВ02
    Инжекционен разтвор 50 100 mcgIN
    ИбупрофенНСПВС
    ATX код: M01AE01
    Филмирана таблетка, 200 mgИ
    СулпиридиНевролептичен
    ATX код: N05AL01
    Таблетка 50, 200 mgIN
    ПрегабалинАнтиконвулсанти
    ATX код: N03AX12
    Капсула 300 mgIN
    ДротаверинСпазмолитици
    ATX код: A03AD02
    40 mg таблетка, 2 ml инжекционен разтворОТ
    МебеверинСпазмолитици
    ATX код: А03А А04
    Капсула 200 mgIN
    ТрамадолОпиоидни лекарства
    ATX код: N02AX02
    100 mg таблетка,
    инжекционен разтвор 1 ml
    И
    МорфинОпиоидни лекарства
    ATX код: N02AA01
    Инжекционен разтвор 10 mg / 1 mlИ
    ПреднизонКортикостероиди
    ATX код: H02AB06
    Таблетка 5 mgИ
    ХолекалциферолВитамин D
    ATX код: A11CC05
    Перорален воден разтвор 1 ml
    Мазен разтвор за перорално приложение, 1 ml
    И
    ТокоферолВитамин Е
    ATX код: A11HA03
    Капсула 100 mgИ
    Менадион *Витамин К
    ATX код: В02ВА02
    Таблетки 15 mgИ
    РетинолВитамин А
    ATX код: A11CA01
    Капсула 5000 IU и 33000 IUИ
    КалцийКалциеви препарати
    ATX код: A12AA20
    Таблетка калциев карбонат 1250 mgИ
    Алендронова киселинаБисфосфонати
    ATX код: M05BA04
    Таблетка 10 mg, 70 mgИ
    Золедронова киселинаБисфосфонати
    ATX код: M05BA08
    Концентрат за приготвяне на инфузионен разтвор 5 ml (1 бутилка)И
    ТерипаратидATX код на терипаратид: H05AA02Разтвор за подкожно приложение, 250 μg / mlИ

    NB! * кандидатствайте след регистрация на територията на Република Казахстан

    Хирургичните интервенции включват хирургично лечение на сложни форми на CP, извършено в съответствие със съответния протокол, както и ендоскопски интервенции, които трябва да се извършват в организации на експертно ниво..
    Показания за ендоскопски интервенции:
    · Повтарящи се пристъпи на болка;
    Стриктури, запушване на панкреасните канали (например интрадуктални калкули с диаметър от 2 до 5 mm);
    • кисти, псевдокисти;
    При пациенти с неусложнена CP и разширение на общия канал на панкреаса, решението за ендоскопска интервенция се взема чрез консултация като част от мултидисциплинарна група (гастроентеролог, ендоскопист, хирург).

    Препоръчителни методи за ендоскопско лечение:
    · Ендоскопски дренаж на главния канал на панкреаса под контрола на ендо-ултразвук;
    · Пълно отстраняване на камъни от общия канал на панкреаса под контрола на ендо-ултразвук;
    · Екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна (ESWL) - първата линия за лечение на големи (≥ 5 mm) рентгеноконтрастни камъни, които предотвратяват изтичането на основния им канал на панкреаса. След процедурата се извършва ендоскопско отстраняване на каменни фрагменти. Преди ESWL е препоръчително компютърната томография да изясни местоположението, размера, броя и плътността на камъните;
    · Ендоскопско стентиране на главния канал на панкреаса с неговата стриктура с използване на полиетиленови (8,5-10 Fr) стентове за панкреаса; основни нежелани събития: запушване и миграция на стента;
    · Балонна дилатация на стриктурата на главния канал на панкреаса;
    Стентиране на жлъчните пътища (временно, с помощта на пластмасови стентове, обикновено за период от една година, с редовно заместване) при пациенти с ХП и рецидивиращ холангит поради стриктури на жлъчните пътища с обструктивна жълтеница за повече от 1 месец и повишаване на активността на ALP с повече от 2-3 норми;
    Дренаж на псевдокисти на панкреаса под ендо-ултразвуков контрол.

    Допълнителни указания: вижте диаграма 3.

    Показатели за ефективността на лечението и безопасността на диагностичните и лечебните методи, описани в протокола:
    · Постигане на държавна стабилизация;
    · Липса на клинични прояви;
    Намаляване на честотата на усложненията на CP.

    Хоспитализация

    ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ С ПОКАЗАНИЕ НА ТИПА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ

    Показания за планирана хоспитализация:
    · Силно обостряне на CP с лабораторни признаци на активност на процеса;
    Прогресия на хранителния дефицит
    · Неефективност на терапията на амбулаторно ниво;
    Извършване на инвазивни диагностични и терапевтични процедури.

    Показания за спешна хоспитализация:
    · Синдром на силна болка;
    Наличието на тежки, включително хирургични усложнения на CP.

    Информация

    Източници и литература

    1. Протоколи от заседания на Съвместната комисия по качеството на медицинските услуги на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2017 г.
      1. 1) Обединени европейски гастроентерологични указания за диагностика и терапия на хроничен панкреатит (HaPanEU), United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5 (2) 153-199. 2) Оценка на системата за класификация на Манчестър за хроничен панкреатит // Anil Bagul, Ajith K Siriwardena // JOP. J панкреас (онлайн) 2006; 7 (4): 390-396. 3) О.А. Саблин, Т.А. Илчишина, Хроничен панкреатит: класификация и възможности на ензимната терапия. Гастроентерология, Санкт Петербург, № 4, стр. 23-26, 2010 4) Schneider A, Lohr JM, Singer MV. Класификацията на M-ANNHEIM за хроничен панкреатит: въвеждане на унифицираща система за класификация, базирана на преглед на предишни класификации на заболяването. J Gastroenterol. 2007; 42: 101-19. 5) Ендосонографска диагноза на хроничен панкреатит // Akane Yamabe, Athushi Irisawa, Goro Shibukawa, Yoko Abe, Akiko Nikaido, Ko Inbe и Koki Hoshi // Journal of Gastrointestinal & Digestive System, 2013.6) Насоките на EFSUMB и препоръка за клиничната практика на контраст, усилен ултразвук, 2011 г. 7) Управление на панкреатогенен диабет: предизвикателства и решения Jana Makuc Diabetes Metab Syndr Obes. 2016 г.; 9: 311-315. 8) В.И. Чаробаро. Хроничен панкреатит. // Урок, 2011 9) Диагностика и лечение на захарен диабет при хроничен панкреатит Nils Ewald и Philip D Hardt. Свят J Gastroenterol. 2013 г. 14 ноември; 19 (42): 7276-7281. 10) Насочени на доказателства насоки за клинична практика за хроничен панкреатит 2015 // Японско общество по гастроентерология 2015 // J Gastroenterol (2016) 51: 85–92. 11) Румънски насоки за диагностика и лечение на екзокринна панкреатична недостатъчност // J Gastrointestin Liver Dis, март 2015 г., кн. 24 # 1: 117-123. 12) Практическо ръководство за екзокринна панкреатична недостатъчност - Разрушаване на митовете // Maarten R. Struyvenberg, Camilia R. Martin и Steven D. Freedman // Struyvenberg et al. BMC Medicine (2017) 15:29. 13) Практически насоки на Американската панкреатична асоциация при хроничен панкреатит // Доклад, основан на доказателства за диагностични насоки // Панкреас • Том 43, номер 8, ноември 2014 г. 14) Ефикасност на заместителната терапия на панкреатичния ензим при хроничен панкреатит: систематичен преглед и мета-анализ // Даниел де ла Иглесия-Гарсия, Уей Хуанг, Питър Сатмари, Ирия Бастон-Рей, Хайме Гонзалес-Лопес, Гилермо Прада-Рамалал, Раджарши Мукерджи, Куентин М Нунес, Дж Енрике Домингес-Муньос, Робърт Сътън // Изтеглено от http : //gut.bmj.com/ на 4 юни 2017 г. - Публикувано от group.bmj.com. 15) Насоки за разбиране и управление на болката при хроничен панкреатит // Панкреатология 17 (2017) 720e731. 16) Диагностика и лечение на екзокринна недостатъчност на панкреаса // Mohr Drewes // World J Gastroenterol 2013 14 ноември; 19 (42): 7258-7266. 17) Dominguez-Munoz JE, Iglesias - Garcia J. Iglesias Rey M. Figueiras A, Vilarino-Insua M. Ефект на схемата на приложение върху терапевтичната ефикасност на пероралната добавка на панкреатичен ензим при пациенти с екзокринна панкреатична недостатъчност: рандомизиран. Трипосочно кросоувър проучване. Aliment Pharmacol Ther. 2005 15 април 21: 21 (8): 993-1000.

    Информация

    личен лекар-главен канал
    DPK-дванадесетопръстника
    ZFT-ензимна заместителна терапия
    Жп-жлъчен мехур
    ИТМ-индекс на телесна маса
    IPP-инхибитори на протонната помпа
    KVZh-коефициент на усвояване на мазнини
    CT сканиране-CT сканиране
    KP-клиничен протокол
    INR-международно нормализирано съотношение
    MTP-Магнитен резонанс
    MHRPG-магнитно-резонансна холангиопанкреатография
    НСПВС-нестероидни противовъзпалителни лекарства
    ОАМ-общ анализ на урината
    UAC-общ анализ на кръвта
    ALT-аланин аминотрансфераза
    AST-аспартат аминотрансфераза
    GGTP-гама глутамил транспептидаза
    ESR-скорост на утаяване на еритроцитите
    OBP-коремни органи
    Панкреас-панкреас
    PV-протромбиново време
    CEA-раков ембрионален антиген
    SD-диабет
    SV-далачна вена
    Ултразвук-ултразвукова процедура
    ХБН-хронично бъбречно заболяване
    HP-хроничен панкреатит
    ALF-алкална фосфатаза
    ERCP-ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография
    EPST-ендоскопска папилосфинктеротомия
    БДС-голяма дуоденална папила
    ESWL-екстракорпорална ударна вълна литотрипсия
    SIBR-синдром на свръхрастеж на бактерии
    CA 19-9-раков антиген 19-9
    CEL-карбоксиестер липаза
    CFTR-муковисцидоза трансмембранна регулаторна проводимост
    CTRC-химотрипсиноген С
    CPA1-карбоксипептидаза А1
    ESWL-литотрипсия с ударна вълна
    IgG 4-имуноглобулин G4
    PRSS1-катионен трипсиноген
    ВРЪЗКА1-инхибитор на серин протеаза Kazal тип 1

    ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ПРОТОКОЛА

    Списък на разработчиците на протоколи с данни за квалификация:
    1) Нерсесов Александър Виталиевич - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедра по гастроентерология и хепатология с курс на ендоскопия, Изследователски институт по кардиология и вътрешни болести на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, председател на Казахстанската асоциация за изследване на черния дроб, член на EASL, AASLD, APASL, Алмати.
    2) Джумабаева Алмагул Еркиновна - магистър по обществено здраве, ръководител на Републиканския координационен център по гастроентерология и хепатология, асистент в Катедрата по гастроентерология и хепатология с курс на ендоскопия в Изследователския институт по кардиология и вътрешни болести на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, Главен секретар на Министерството на здравеопазването на Казахстан EASL, Алмати.
    3 Кайбулаева Джамиля Ахтановна - кандидат на медицинските науки, доцент в Катедрата по гастроентерология и хепатология с курс по ендоскопия, Изследователски институт по кардиология и вътрешни болести на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, председател на Казахското научно дружество за изследване на чревните заболявания, Алмати.
    4) Райсова Айгул Муратовна - кандидат на медицинските науки, ръководител на 1-ви терапевтичен отдел на Изследователския институт по кардиология и вътрешни болести на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, Алмати.
    5) Макалкина Лариса Генадиевна - кандидат на медицинските науки, доцент в Катедрата по клинична фармакология на стажа, АД "Медицински университет Астана", Астана.

    Изявление за конфликт на интереси: Не.

    Рецензенти:
    1) Бакулин Игор Генадиевич - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на Катедрата по пропедевтика на вътрешните болести, гастроентерологията и диететиката, Северозападен държавен медицински университет им. I.I. Мечникова, президент на IPO "Общество на гастроентеролозите и хепатолозите" Северозапад ", член на EASL, AASLD
    2) Изатулаев Елдос Абдикаликович - доктор на медицинските науки, професор, консултант на LLP "Институт по гастроентерология", председател на Асоциацията на диетолозите, гастроентеролозите и ендоскопите на Република Казахстан, Алмати
    3) Абдрашев Ерлан Батуриевич - магистър по здравеопазване, ръководител на отдел по ендоскопия и функционална диагностика на Н.Н. А.Н. Сизганов, Алмати.

    Посочване на условията за ревизия на протокола: Ревизия на протокола 5 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или при наличие на нови методи с ниво на доказателства.