Класификация на апендицит

Апендицитът е неспецифично възпаление на апендикса на цекума. Болестта може да се появи при всеки човек, независимо от пола и възрастта, но максималното разпространение на заболяването се случва след 20-40 години.

Сред острите хирургични патологии почти деветдесет процента се отчитат с остър апендицит. Според статистиката градските жители са по-склонни да страдат от възпаление на апендикса в сравнение с жителите на селските райони. Апендицитът се характеризира с остро начало.

Отначало болката има дифузен характер и често се появява в горната част на корема, а след известно време тя се спуска в долната дясна коремна кухина. В този случай мускулите на предната коремна стена са силно напрегнати, а дясната страна изостава по време на дишането.

Болката се усилва при натискане върху илиачната област вдясно, последвано от рязко разкъсване на ръката. Ако пациентът лежи на лявата си страна, огнището на болка се усилва. Синдромът на болката също се изразява, когато пациентът повдигне правия си десен крак.

Премахването на апендицит (апендектомия) е единственото лечение на заболяването. Разнообразието от клинични симптоми и морфологични промени затруднява създаването на класификация, която би била удобна за специалистите. Помислете за видовете апендицит, според класификацията на V.I. Колесова.

Какво е апендицит при възрастни?

По естеството на хода апендицитът е остър и хроничен. От своя страна острият процес се разделя на четири основни групи:

  • апендикуларна колика с леки клинични симптоми;
  • катаралният апендицит е проста форма с повърхностно възпаление;
  • деструктивни промени: перфорирани, флегмонозни, гангренозни;
  • усложнен ход: абсцеси, апендикуларна инфилтрация, гнойно възпаление на перитонеума.

Класификация на апендицит в зависимост от естеството на курса

Острият процес се характеризира със силно възпаление и бързо развиваща се симптоматика. Състоянието изисква ранна операция. Хроничната форма е доста рядка. Много по-трудно е да се идентифицира, но също така се изисква апендектомия..

Остра

Патологичният процес се развива бързо и се характеризира с изразени клинични симптоми:

  • синдром на болката;
  • гадене и повръщане;
  • запек;
  • метеоризъм;
  • топлина.

На пациентите е строго забранено да загряват стомаха, да облекчават болката с хапчета, алкохол, клизма, използване на лаксативи. Пациентът трябва да бъде легнал и да му се осигури почивка..

Хронична

Хроничната форма е много по-рядко срещана от острия процес. Трудността при провеждането на диагностика може да бъде причинена от изкривяване на естеството на болката, неясни клинични симптоми и липса на промени по стените на апендикса.

Хроничният процес причинява стесняване на лумена на апендикса. Това е изпълнено с натрупване на гной, газове и транссудат..

Болката в този случай обикновено е лека. Болковият синдром може да се влоши след хранене и упражнения. Пациентите могат да имат диария или, обратно, запек.

При опипване на стените на корема се появява болка от дясната страна. Когато се опитате да повдигнете десния си крак, получавате неприятни усещания. Мускулният тонус от дясната страна е значително намален. При ходене десният крак се уморява по-бързо.

Видове патология в зависимост от сложността на процеса

Следват видовете апендицит според класификацията на Колесов.

Катарален

Катаралният апендицит е началният стадий на заболяването. Продължава дванадесет часа. Симптомите на патологичния процес могат да бъдат скрити зад клиниката на други коремни патологии. Болката започва да притеснява близо до пъпната област и след около осем часа тя се спуска в дясната страна. Тъпата или болезнена болка е често срещана.

Флегмонозен

В този случай възпалителният процес обхваща целия орган. Гнойните огнища се сливат помежду си и пропиват всичките му стени. Апендиксът се увеличава по размер. Чревните стени се подуват, удебеляват и се разхлабват.

В този случай състоянието на пациента се влошава значително. Липсата на лечение може да доведе до пробив на гной. На този етап болката изчезва, но това е фалшив знак, на който не бива да се радваме.

На този етап симптомите на катаралната форма се увеличават, общото състояние на пациента се влошава значително. Пациентът може да посочи ясна локализация на болезнени усещания. Гаденето се увеличава. Общата интоксикация се проявява под формата на висока температура, хиперхидроза, тахикардия, слабост.

Мускулите на предната коремна стена са силно напрегнати, а дясната илиачна област изостава по време на дишането. Изключително важно е да се извърши навременна хирургическа интервенция. В противен случай това заплашва развитието на сериозни усложнения:

  • перфорация на стените;
  • развитието на деструктивни промени;
  • перитонит;
  • чревна обструкция;
  • отравяне на кръвта, което в крайна сметка може да бъде фатално.

Гангренозен

В този случай тъканите на апендикса умират. Гангренозен процес възниква на втория или дори на третия ден от възпалението. Развитието на тази опасна форма може да бъде свързано с няколко причини:

  • късно търсене на медицинска помощ;
  • детска възраст, при която патологичният процес се разпространява със светкавична скорост по цялото тяло;
  • напреднала възраст.

Рисковата група включва хора с автоимунни процеси, както и такива, които са имали тежки инфекции. Диагнозата на гангренозен апендицит се усложнява от неяснотата на клиничната картина. Смъртта на клетките на апендикса води до смърт на нервните окончания, в резултат на което пациентите може изобщо да не чувстват болка.

При гангренозната форма се появяват признаци на отравяне: слабост, гадене, хипертермия. Повръщането не носи облекчение. Напрежението на коремните мускули се поддържа в цялата коремна кухина. Характерна проява на гангренозния тип са "токсичните ножици". На фона на нормалните температурни показатели има изразена тахикардия.

Апендикуларна инфилтрация

Това е сложна форма на апендицит, която се характеризира с натрупване на възпалена тъкан около апендикса. Новообразуването има ясни граници. Развитието на усложнение може да бъде свързано със слаб имунитет, особености на анатомичното положение на цекума, естеството на патогена.

Най-често при юноши се диагностицира апендикуларна инфилтрация. Болестта започва с внезапна пароксизмална болка в пъпа. След няколко дни болезнеността намалява, докато симптомите на интоксикация продължават.

Със спокоен ход на инфилтрация и наличие на динамика на неговата резорбция, лекарите предписват консервативна терапия. На пациентите е показан строг режим на легло, щадяща диета, физиотерапевтични процедури и широкоспектърни антибактериални средства.

Видове при деца

За разлика от възрастните, болестта при децата е малко по-различна. Това се дължи на факта, че вътрешните органи са все още на етапа на формиране. Най-честият и опасен е остър апендицит. Характеризира се с възпалително-некротични изменения.

Острият апендицит е катарален, повърхностен, а също и разрушителен. Хроничният апендицит е доста рядка форма при децата. Това е последица от претърпения остър процес. Характеризира се с развитието на склеротични и атрофични промени в процеса.

При деца на възраст под три години с апендицит се появяват следните симптоми: внезапен плач, неспокоен сън, летаргия, отказ от ядене, регургитация, повръщане, придърпване на краката към стомаха. Най-общо казано, апендицитът е рядък на тази възраст..

При децата луменът на апендикса е малък, а лимфната система все още е слабо развита. Процесът на цекума при децата едва ли прилича на възрастен по структура. Децата в предучилищна възраст стават неспокойни, капризни, отказват дори най-любимата храна.

Нетипични форми

Атипичността се обяснява с факта, че процесът може да бъде локализиран по различни начини. Ако органът е разположен близо до пикочния мехур и ректума, пациентът ще бъде обезпокоен от тежка диария и чести позиви за уриниране.

Ретроцекална подредба

Среща се в повече от половината от случаите. Характерно е близкото представяне на органа близо до десния бъбрек. Както знаете, мускулите на лумбалната област и уретера са разположени наблизо. Това място причинява постоянна остра болка вдясно или в епигастриалната област..

При ходене болката в тазобедрената става вдясно става по-изразена. Понякога пациентът може дори да куца. Гаденето и повръщането рядко се появяват в ретроцекалната форма, те са по-характерни за типичните прояви на апендицит. Нетипичното разположение причинява диария. При преглед лекарят няма да види напрежението на мускулите на предната коремна стена.

Медиално местоположение

Това е доста рядко явление, което се случва в не повече от десет процента от случаите. Органът се намира близо до тънките черва. Медиалното местоположение се характеризира с бързо развитие на клинични симптоми. Всичко започва с дифузна болка, висока температура и силно повръщане. Коремните мускули са рязко напрегнати. Усеща се остра болка. Тялото на пациента е дехидратирано.

Местоположение на таза

Процесът се намира в таза в около двадесет процента от случаите. Тази форма е по-често при жените, отколкото при мъжете. Болката може да излъчва в областта на слабините. Диарията се появява с примеси от слуз. Уринирането става бързо и болезнено. Диагнозата в този случай се усложнява от липсата на напрежение в мускулите на коремната стена..

Подхепатално местоположение

Тази форма е много рядка и често лекарите я бъркат с холецистит или чернодробна колика. От епигастриалната област болката отива отстрани на десния хипохондриум. Пациентите се оплакват от болка в жлъчния мехур.

Подреждане отляво

Среща се с огледално разположение на вътрешните органи. Характерна е появата на болка в лявата илиачна област. Диагнозата се улеснява, след като лекарят усети черния дроб от лявата страна.

Обобщение

И така, апендицитът е остър и хроничен. В зависимост от етапите се разделя на катарален, флегмонозен, гангренозен и сложен. Съществуват и нетипични форми, при които е характерно ляво, подхепатално, медиално, тазово и ретроцекално разположение.

Според статистиката хората умират от апендицит и често това се дължи на късното търсене на медицинска помощ. Необичайните форми на възпаление могат да бъдат подобни на голямо разнообразие от заболявания, които могат да объркат дори и най-опитния лекар..

Обадете се на линейка за необичайни симптоми. Не приемайте лекарства самостоятелно без лекарско предписание и не използвайте термични процедури, което може да бъде фатална грешка при апендицит. Навременните и компетентни мерки са ключът към вашето бързо възстановяване.!

Видове апендицит

Днес, въпреки значителния напредък в проектирането на диагностични устройства, анализи, натрупания опит, много допълнителни средства за помощ на хирурзи, апендицитът остава труден проблем както за млади, така и за опитни лекари. Поради разнообразието от оплаквания, анатомичните и физиологичните особености на местоположението на "виновника" на заболяването, многото състояния, маскиращи го, всеки хирург постоянно се съмнява дали човек има апендицит или някакво друго заболяване. Статията ще помогне да се систематизират всички налични данни за класификация, патогенеза, диагностика и лечение.

Класификация на апендицит

ИмеФормиКратко описание
Катарален (прост апендицит).Обичайно.
Ретроцекален.
Тазовата.
Задна коремна.
Най-често срещаната форма. Има типична клинична картина и благоприятна прогноза.
Деструктивен апендицит.Проникващ.
Флегмонозен. Гангренозен.
Именно тази форма води до перитонит, сепсис и смърт..
Тежък апендицит.Абсцес на таза, субфреничен абсцес, пифлебит и др..Течаща с отравяне на кръвта, проникване на гной в мезентериума и перитонеума, образуване на абсцеси и инфилтрати

Приети още няколко вида класификации.

По време на потока.

  • Остра - развива се в рамките на три дни.
  • Субакутен - от три дни до месец.
  • Хронична - над месец.

По дълбочината на участие в възпалителния процес

  • Катарален
  • Повърхност
  • Дълбоко разрушително.

По местоположение на приложението

  • често срещани.
  • Ретроцекален.
  • Тазовата.
  • Задна коремна.

Основните симптоми

Има голям брой (повече от 200) симптоми на апендицит, положителната реакция към тях се счита за косвено потвърждение на заболяването.

СимптомОписание на
Образцова.Отдясно те натискат с ръка и искат да вдигнат десния крак нагоре. Ако болезнените усещания в корема станат по-тежки, тогава този симптом се потвърждава..
Щеткина.Стомахът се притиска внимателно с пълна четка. След това ръката се изтегля рязко назад. Ако болката се влоши, тогава симптомът се счита за положителен..
Воскресенски.С ръка плъзнете бавно и внимателно от ребрата към слабините. Пациентът чувства болка - това означава, че има съмнение за апендицит.
Ровзинга.Всички пръсти натискат от лявата страна (по-точно зоната за проверка на симптома се намира отляво между слабините и хоризонталната линия на нивото на пъпа). Ако се появят болезнени усещания в дясната илиачна област, симптомът е положителен.
Ситковски.Пациентът се обръща от лявата си страна. Ако болката стане по-силна в дясната страна, тогава симптомът е положителен. Ако състоянието е непроменено - отрицателно.
Бартомие-Микелсън.Ако помолите човек да легне от лявата страна и започне да палпира дясната илиачна област, тогава болката става по-изразена в сравнение с палпацията в легнало положение.
Ленандър.Два термометра се поставят едновременно: единият в ректума, а другият в подмишницата. След 5-7 минути те гледат резултата. Ако температурата в ректума е с 1 градус по-висока от подмишницата, тогава симптомът е положителен.

Допълнителни прегледи

Рутинен кръвен тест показва увеличаване на броя на левкоцитите, увеличаване на СУЕ. Ултразвукът, ЯМР и КТ могат да помогнат, но не винаги.

Варианти на положението на апендикса и локализацията на болката в този случай

Клиничната картина може да варира в зависимост от видовете апендицит.

  1. Класическата позиция. Всички описани по-горе симптоми протичат в тази форма.
  2. Тазовата. Дигитално изследване на ректума открива бучка. Болката може да излъчва неочаквани места, нетипични за обикновения апендицит.
  3. Ретроцекален. Мускулите в лумбалната област са напрегнати. Коремната болка е заглушена.

Развитие на симптоми на апендицит

Възпалението на апендикса започва внезапно, внезапно, на фона на пълно здраве. В областта на епигастриума (под гръдната кост, но над пъпа) има дърпащи, болезнени болки. След около 3-4 часа се разпространява по целия корем. След това болезнеността се премества надолу по корема, в дясната страна.

Всичко това е придружено от гадене, понякога повръщане. Болка може да се "даде" на лумбалната част на гръбначния стълб, крака. Всичко това е придружено от запек (в някои случаи, напротив, диария). Може да има студени тръпки. Характерен е отказът от храна. Децата имат затруднения при уриниране.

Ако започне гнойно сливане на апендикса, тогава може да започне малък период на въображаемо благополучие, което се заменя с шок.

Лечение

След поставяне на диагнозата се прави апендектомия - отстраняване на апендикса. Извършва се под обща анестезия. Може да се извършва лапароскопски (с помощта на специални форцепс и камера, поставена в коремната кухина чрез микроинжекции) и класически, с коремен разрез.

След операцията пациентът трябва да остане в болницата една седмица, като получава антибиотици. Състоянието му се наблюдава от лекар..

Изход

Ако изпитвате болки в корема, трябва да сте нащрек. Ако те не са свързани с наличието на хронични заболявания на стомашно-чревния тракт, отравяне, имат движещ се характер (от епигастриума до дясната илиачна област) и т.н., тогава трябва да се предположи апендицит. В никакъв случай не трябва да се самолекувате. Пациентът трябва незабавно да бъде изпратен в най-близката болница за пълен преглед от лекарите..

Апендицит

Апендицитът е възпаление на апендикса (апендикс). Тази патология е едно от най-често срещаните заболявания на стомашно-чревния тракт. Според статистиката апендицитът се развива при 5-10% от всички жители на планетата. Лекарите не могат да предвидят вероятността от появата му при определен пациент, така че няма много смисъл от превантивни диагностични изследвания. Тази патология може внезапно да се развие при човек на всяка възраст и пол (с изключение на деца, които все още не са навършили една година - те нямат апендицит), въпреки че при жените това се случва малко по-често. Най-"уязвимата" възрастова група пациенти е от 5 до 40 години. Преди 5 и след 40 години болестта се развива много по-рядко. До 20-годишна възраст патологията често се среща при мъжете, а след 20 - при жените.

Апендицитът е опасен, тъй като се развива бързо и може да причини сериозни усложнения (в някои случаи животозастрашаващи). Ето защо, ако подозирате това заболяване, трябва незабавно да се консултирате с лекар..

Апендиксът е придатък на цекума, който е кух вътре и няма проходен канал. Средно дължината му достига 5-15 см, в диаметър обикновено не надвишава сантиметър. Но има и по-къси (до 3 см) и дълги (над 20 см) приложения. Апендиксът се простира от заднолатералната стена на цекума. Локализацията му по отношение на други органи обаче може да бъде различна. Има следните опции за местоположение:

  • Стандартен. Апендиксът е разположен в дясната илиачна област (пред страничния участък, между долните ребра и тазовите кости). Това е най-"успешното" място от диагностична гледна точка: в този случай апендицитът се открива бързо и без особени затруднения. Стандартна локализация на апендикса се наблюдава в 70-80% от случаите.
  • Тазова (низходяща). Това местоположение на апендикса е по-често при жените, отколкото при мъжете. Апендиксът се намира в тазовата кухина.
  • Подхепатална (възходяща). Върхът на апендикса „гледа“ към подхепаталната кухина.
  • Странично. Апендиксът е разположен в десния страничен периоколичен канал.
  • Медиална. Апендиксът е в съседство с тънките черва.
  • Отпред. Апендиксът е разположен на предната повърхност на цекума.
  • Ляво. Наблюдава се при огледално разположение на вътрешните органи (т.е. всички органи, които обикновено трябва да са от дясната страна, са отляво и обратно) или силна подвижност на дебелото черво.
  • Ретроцекален. Апендиксът се намира зад сляпото черво.

Апендицитът, който се развива със стандартно разположение на апендикса, се нарича класически (традиционен). Ако апендиксът има специална локализация, говорим за атипичен апендицит.

Роля на приложението

Някои пациенти задават въпроса: ако апендицитът е доста опасно заболяване, което може да се появи при всеки човек, тогава би било препоръчително да се премахне апендикса с превантивна цел, за да се избегне развитието на патология?

Преди се смяташе, че апендиксът е рудимент. Тоест, след като апендиксът е имал малко по-различен вид и е бил пълноценен орган: хората, които са живели в древни времена са се хранили напълно различно, а апендиксът е участвал в процесите на храносмилането. В резултат на еволюцията човешката храносмилателна система се е променила. Приложението започва да се предава на потомството в ранна детска възраст и престава да изпълнява каквито и да било полезни функции. В началото на 20-ти век, подобни на червеи процеси бяха премахнати дори от кърмачета - с цел предотвратяване на апендицит. Тогава се оказа, че важността на апендикса е силно подценена. Пациентите, които са изрязали апендикса в детска възраст, са имали значително намален имунитет, те са страдали от различни заболявания много по-често от други. Освен това тези хора са имали проблеми с храносмилането. Ето защо с течение на времето лекарите изоставят практиката за премахване на апендикса с превантивна цел..

Съвременните учени вярват, че в човешкото тяло няма излишни органи и ако рудиментите продължават да се предават от поколение на поколение, това означава, че те изпълняват някои функции (иначе отдавна биха „измрели“). Ако те не притесняват пациента, няма нужда да ги премахвате с превантивна цел. Има няколко научни теории относно ролята на апендикса в съвременното човешко тяло, най-често срещаните от които са следните:

  • Апендиксът е част от имунната система. Стената на апендикса съдържа голямо количество лимфоидна тъкан, която синтезира лимфоцити. Лимфоцитите са кръвни клетки, които предпазват тялото от чужди частици и инфекции.
  • Апендиксът помага да се поддържа балансът на полезната чревна флора. Червата са обитавани от микроорганизми, участващи в процесите на храносмилането. Някои от тях са безусловно полезни и при никакви обстоятелства не представляват заплаха за организма. Други са условно патогенни, тоест стават опасни само ако са изпълнени редица условия. В здраво тяло се поддържа необходимият баланс между всички микроорганизми. С развитието на инфекциозни заболявания на стомашно-чревния тракт (салмонелоза, лямблиоза, дизентерия, ротавирусна инфекция и др.) Този баланс се нарушава, поради което храносмилателните процеси страдат. Някои учени смятат, че полезните бактерии живеят и в апендикса, където са защитени от въздействието на инфекциите. Поради заболяване важните микроорганизми умират в червата, но не и в апендикса. Това позволява на чревната микрофлора да се възстанови достатъчно бързо. Полезни бактерии, които се размножават в апендикса „излизат“ в червата и нормализират баланса. Учените стигнаха до този извод, когато забелязаха, че пациентите, претърпели операция за отстраняване на апендикса, често имат проблеми с микрофлората на храносмилателния тракт..

Лечението на апендицит почти винаги включва отстраняване на апендикса (с изключение на случаите, когато операцията е противопоказана за пациента), тъй като тя не е жизненоважен орган. Но това не означава, че в резултат на операция човек непременно ще има здравословни проблеми. Просто ще трябва да обърне повече внимание на имунитета си. А съвременните лекарства - пробиотиците и пребиотиците помагат да се избегне чревна дисбиоза..

Видове апендицит

Апендицитът може да бъде класифициран според формата и естеството на курса. Формата на заболяването е:

  • Остър. Развива се бързо, проявява се с изразени симптоми. При липса на медицинска помощ тя продължава да напредва. В много редки случаи се получава самолечение. Не се препоръчва обаче да се разчита на тази възможност, ако неактивният апендицит може да причини сериозни усложнения..
  • Хронична. Достатъчно рядка форма. В повечето случаи се развива в резултат на остър апендицит при липса на лечение. Има същите симптоми като острия апендицит, но симптомите са по-бавни. Както всяко друго хронично заболяване, то се характеризира с периоди на обостряне и ремисия..

По естеството на протичането острото заболяване (според най-често срещаната хирургическа класификация) е неусложнено и сложно. Видовете неусложнена патология включват:

  • Катарален (прост, повърхностен) апендицит. Възпалена е само лигавицата на апендикса.
  • Деструктивен (с разрушаване на тъканите) апендицит. Той има две форми - флегмонозна (засегнати са по-дълбоките слоеве на тъканите на апендикса) и гангренозна (възниква некроза на стената на апендикса).

Усложненията на острия апендицит включват:

  • Перфорация (руптура) на стената на апендикса.
  • Образуване на апендикуларен инфилтрат (възпалителен тумор около апендикса).
  • Перитонит (възпаление на перитонеума).
  • Развитие на абсцеси (абсцеси).
  • Сепсис (отравяне на кръвта).
  • Пилефлебит (гноен възпалителен процес, водещ до тромбоза на порталната вена - голям съд, който доставя кръв от коремните органи до черния дроб за нейното неутрализиране).

Хроничният апендицит се подразделя на:

  • Остатъчни (остатъчни). Това е следствие от отложения остър апендицит, завършил със самолечение. Проявява се с тъпи болки в дясната илиачна област. Остатъчният апендицит често се свързва със сраствания.
  • Повтарящи се. Възниква на фона на остър апендицит. Има пароксизмален характер: от време на време има обостряния, последвани от ремисия.
  • Първична хронична. Развива се независимо, без предшественик на остър апендицит.

Причините за апендицит

Все още не са установени точните причини за развитието на болестта. Има няколко хипотези, най-често срещаните от които са:

  • Инфекциозна теория. Тази хипотеза свързва развитието на остър апендицит с дисбаланс на микрофлора вътре в апендикса, в резултат на което бактериите, които са безопасни при нормални условия, по неизвестни причини стават вирулентни (отровни), нахлуват в лигавицата на апендикса и причиняват възпаление. Теорията е предложена през 1908 г. от германския патолог Aschoff и някои съвременни учени се придържат към нея..
  • Ангионевротична теория. Неговите поддръжници смятат, че поради психогенни разстройства (невропсихиатрични разстройства, например неврози) в апендикса се появява съдов спазъм, поради което храненето на тъканите е силно нарушено. Някои области на тъканта отмират и след това се превръщат в огнища на инфекция. В резултат на това се развива възпаление..
  • Теория на стагнацията. Привържениците на тази хипотеза смятат, че апендицитът възниква поради стагнация в червата на изпражненията, в резултат на което фекалните камъни (втвърдени изпражнения) попадат в апендикса.

Съвременните лекари стигат до заключението, че няма единствена причина за развитието на апендицит, която да е от значение за всички случаи на заболяването. Всяка конкретна ситуация може да има свои причини. Рисковите фактори включват:

  • Запушване на лумена на апендикса с чуждо тяло, хелминти, тумори (както доброкачествени, така и злокачествени).
  • Инфекции. Причинителите на коремен тиф, туберкулоза и други заболявания могат да причинят възпаление на апендикса.
  • Наранявания на корема, които могат да доведат до преместване или огъване на апендикса и допълнително запушване.
  • Системен васкулит (възпаление на съдовите стени);
  • Преяждане;
  • Чести запек;
  • Липса на растителна храна в диетата.

Стените на апендикса стават по-уязвими от негативни фактори, когато имунната система откаже.

Симптоми на апендицит

Симптомите на острия апендицит са:

  • Непрестанни болки в корема. Появява се внезапно, най-често сутрин или през нощта. Отначало болката се локализира в горната част на корема, недалеч от пъпа (или „се разпространява“ по целия корем), но след няколко часа се премества в дясната страна - илиачната област (точно над бедрото). Това движение се нарича симптом на Кохер-Волкович и се счита за най-характерния признак на апендицит. Отначало болката е тъпа и болезнена, след това става пулсираща. Болката се облекчава, ако лежите на дясната страна или сгънете колене до стомаха. Обръщането, кашлицата, смяхът и дълбокото вдишване стават по-интензивни. Ако коремът в илиачната област се притисне с дланта и след това се освободи рязко, пациентът ще изпита остър пристъп на болка. При нетипично местоположение на апендикса локализацията на болката може да е различна: в лявата част на корема, в лумбалната област, таза, пубиса. Коремната стена с апендицит е напрегната. В някои случаи болките могат да изчезнат сами, но това не означава възстановяване, а за некроза (смърт) на тъканите на апендикса. Наложително е да се потърси медицинска помощ, защото бездействието може да причини развитието на перитонит.
  • Повтарящи се нарушения на изпражненията (диария или запек).
  • Гадене и повръщане, което не носи облекчение.
  • Кръвното налягане спада (то се повишава, след това пада).
  • Повишена сърдечна честота.
  • Повишаване на телесната температура: първо до 37-38 градуса, след това, с прогресирането на болестта, до 39-40. В интервала между тези два етапа температурата може да се нормализира..
  • Суха уста.

При възрастните хора симптомите на апендицит могат да бъдат по-слабо изразени: незначителна болка, леко гадене. Висока температура и напрежение на коремната стена не се наблюдава във всички случаи. В същото време апендицитът при възрастните хора често се характеризира с тежко протичане и развитие на усложнения. Ето защо, при най-малкото съмнение за апендицит при възрастен пациент, трябва незабавно да се консултирате с лекар.

При деца под 5-годишна възраст симптомите на апендицит не са толкова изразени, колкото при възрастни. Болките често не са ясно локализирани. Можете да разпознаете апендицит при малко дете по повишаване на телесната температура, диария и наличие на плака на езика. Въпреки факта, че подобни симптоми могат да имат други, много по-малко опасни заболявания, младият пациент трябва да бъде показан на лекаря..

Диагностика на апендицит

Хирургът е отговорен за диагностицирането на апендицит. Първо се прави анамнеза и се интервюира пациентът, както и визуален преглед с палпация на корема. Изследването разкрива ясни симптоми, показващи наличието на заболяването. Извършват се и следните проучвания (не непременно всичко от списъка - зависи от конкретния случай):

  • общи изследвания на кръвта и урината (специално внимание се обръща на нивото на левкоцитите в кръвта - при апендицит е повишено);
  • кръвна химия;
  • Ултразвук на коремните органи;
  • CT сканиране;
  • магнитен резонанс.

Могат да бъдат предписани и допълнителни изследвания:

  • анализ на изпражненията (за наличие на окултна кръв или яйца на глисти);
  • копрограма (сложен анализ на изпражненията);
  • иригоскопия (рентгеново изследване на червата);
  • лапароскопско изследване през коремната стена.

Лечение на апендицит

Остър апендицит почти винаги се лекува с операция. Консервативната терапия се провежда само ако пациентът има противопоказания за операция. При хроничен апендицит може да се предпише медикаментозно лечение не само ако има противопоказания за операция, но и ако заболяването е бавно, с редки и неявни обостряния.

Операцията (апендектомия) включва отстраняване на възпаленото апендикс. Това може да се направи по два начина:

  • Традиционен (класически). Апендиксът се отстранява чрез разрез в предната коремна стена. След това разрезът се зашива.
  • Лапароскопски. Подобна операция е много по-малко травматична и има по-кратък период на рехабилитация. Хирургичната интервенция се извършва с помощта на тънък лапароскопски инструмент, оборудван с видеокамера чрез малка пункция в предната коремна стена.

Антибиотиците се предписват на пациента преди и след операцията. Методът на хирургичната интервенция се избира от лекаря в зависимост от сложността на случая и наличието / отсъствието на усложнения.

Профилактика на апендицит

Няма специфична профилактика на апендицит. Здравословният начин на живот ще бъде от полза (отказ от лоши навици, правилно хранене, умерена физическа активност). Също така превантивните мерки включват навременно лечение на всякакви инфекциозни и възпалителни заболявания, стомашно-чревни патологии и хелминтни инвазии..

Видове апендицит

Апендицитът е остро хирургично заболяване, придружено от симптоми на интоксикация и коремна болка. Основната му характеристика е бързото му развитие, изискващо хирургическа интервенция - отстраняване на апендикса. Лимфоидната тъкан, която съдържа, играе ролята на имунната система в детска възраст. Болестта възниква, когато апендиксът не се справя с работата си поради възпаление в червата.

Клиника по апендицит

В началото на заболяването клиниката е подобна на други заболявания. Жените могат да разглеждат болезнените усещания като възпаление на придатъците. Мъжете, усещайки болка в пикочния мехур, я приемат за урологичен или бъбречен проблем.

Трябва да внимавате, ако при възрастни:

  • Болка, дискомфорт в корема от дясната страна, обикновено започваща сутрин или през нощта.
  • Стегнат корем.
  • Бърз пулс.
  • Бял език.
  • Гадене, повтарящо се повръщане.
  • Треска 2-3 часа след появата на болката.
  • Метеоризъм.
  • Диария или фалшиво желание за изхождане.
  • Затруднено ходене, облекчение от легнало положение.

При деца под 3-годишна възраст това заболяване практически не се появява, тъй като кърменето създава защита срещу възпалителни процеси.

Деца от 3 до 7 години не могат да обяснят правилно болката си, следователно, за да разпознаете апендицит, трябва да разчитате на следните признаци:

  • Намалена активност.
  • Бяло покритие на езика.
  • Преместване на болка от пъпа вдясно, долната част на корема, това се случва над пубиса или в десния хипохондриум.
  • Повишаване на телесната температура до 40 градуса, не свързано със студ.
  • Липса на апетит.
  • Гадене и повръщане.
  • Чести изпражнения или диария, евентуално слуз.
  • Болка в корема, безкрайна в продължение на няколко часа, усилвана от кашлица.
  • При натискане на корема болката намалява.
  • Нарушено уриниране.

При деца над 12-годишна възраст признаците са като при възрастен. Характерна особеност е синдромът на токсичните ножици. При нормална телесна температура или нейното понижение има ускорен пулс до 120 удара в минута.

Причини за възникване

Няма конкретна теория за причините за възникването му. Но има някои медицински фактори:

  • Намален имунитет, общо отслабване на тялото, ниско съпротивление на тялото.
  • Характеристики на анатомичната структура на самото приложение, може да възникне запушване в завоите.
  • Женски гинекологични възпалителни заболявания.
  • Чести запеци.
  • Запушването на изпражненията може да създаде възпаление.
  • Дисбактериоза.
  • Лошо хранене. Яденето на много храни, които нямат стойност. Малко количество продукти, които населяват чревната флора с полезни микроорганизми.
  • Съдови заболявания. Образуването на съдова конгестия води до тромбоза.

Учените казват, че учениците и юношите, консумирали семена или чипс предишния ден, са по-склонни да посетят лекар с апендицит..

Видове апендицит по естеството на хода

Според естеството на хода, апендицитът се разделя на видове: остър и хроничен. Лечението и на двете е извършване на хирургично отстраняване на апендикса - апендектомия.

  1. Остър - бързо развиващ се, има ярки, остри симптоми и изисква спешна бърза помощ.
  2. Хроничният е много по-рядко срещан, по-труден за диагностициране. Има леки симптоми на болка, които могат да бъдат толерирани.

Обадете се на линейка, ако се появят необичайни признаци. Преди пристигането на лекаря не предприемайте действия, които могат да влошат или ускорят развитието на болестта.

  • Вземете болкоуспокояващи, лаксативи;
  • Затоплете стомаха си;
  • Вземете алкохол.

Класификация на апендицит

  1. Катарално, тоест повърхностно възпаление. Този начален стадий на заболяването трае около 12 часа. Придружен от болки в корема.
  2. Флегмонозен. Това е остра форма на заболяването. Това е възпалителен процес на апендикса, при който размерът му се увеличава поради гной, чревните стени се подуват, увеличават се. Състоянието на пациента рязко се влошава. По-нататъшното развитие води до пробив на гной. Продължителността на този формуляр е не повече от 24 часа. Спешната операция е важна. В противен случай ще възникнат усложнения: отравяне на кръвта, което е фатално; перитонит; развитието на деструктивни промени; чревна обструкция.
  3. Гангренозен. Това е вид апендицит, при който настъпва клетъчна смърт. Цялото допълнение отмира. Нервните окончания умират едновременно. Поради тази причина може да няма болка. Това включва: късно търсене на медицинска помощ, детство - поради бързото развитие на заболяването, категорията възрастни хора - поради намален имунитет.
  1. Усложнен апендицит:
  • Апендикуларна инфилтрация. Възпалението е концентрирано около апендикса. По-често при деца над 12 години. Симптомите са ярки. Болка в пъпа, която по-късно може да притъпи. При това заболяване се изисква предварителна консервативна терапия, физиотерапия и антибактериални лекарства..
  • Перитонит. Възпалителен процес на коремната кухина, причинен от бактерии, микроби, по-често ешерихия коли и стафилококи. Лечението на перитонит зависи от степента на заболяването, навременното посещение на клиниката. В началото на заболяването тялото се бори с микробите, след което се появяват симптоми: загуба на тегло, треска, сънливост, сухота в устата, учестен пулс.

Медицинска диагноза на апендицит

Спешните действия и тактики на медицински работник до голяма степен определят резултата от възникналото заболяване. Подозрението на лекар или медицинска сестра за апендицит по време на прегледа на пациента, палпация на корема и правилно съставена анамнеза се допълват от изследване на урина и кръв за брой левкоцити. Лабораторният резултат показва повишено съдържание на левкоцити. Това е потвърждение на апендицит..

Възможна е допълнителна диагностика:

  • Ултразвук на апендикса;
  • CT сканиране;
  • ЯМР;
  • Диагностичната лапароскопия е най-информативният метод за изследване, който ви позволява точно да установите вида на възпалението.

Крайният резултат според назначаването на операцията се дава от хирурга.

Атипични форми на остър апендицит

Формите се различават по признаци в зависимост от местоположението на апендикса в тялото и са придружени от болка на различни места.

  1. Апендицит на таза. Когато апендиксът е разположен в таза. Диарията, болезненото уриниране и болката в слабините са често срещани симптоми..
  2. Подхепатален апендицит. Това е рядко. Болезнени усещания възникват в жлъчния мехур, в десния хипохондриум.
  3. Ляв апендицит. Вътрешните органи са разположени в огледално положение.
  4. Медиална. Това е изключително рядко, процесът на цекума е разположен до тънките черва. Развива се силна болка, повишена температура, повръщане.
  5. Ретроцекален. Органът се намира близо до десния бъбрек. Болка в долната част на гърба и пикочния мехур, често срещан симптом на диария.

Лечение на апендицит

Днес единственият начин е признат за лечение на остър апендицит - оперативен.

Апендектомията е операция за отстраняване на възпаленото апендикс. Операцията се извършва под обща или локална анестезия. Изборът на облекчаване на болката се определя от наличието на съпътстващи патологии. Общата анестезия е за предпочитане за хора със заболяване на нервната система, с повишена нервна възбудимост, наднормено тегло.

Методи: класическият метод на хирургия и лапароскопска апендектомия. Второто предимство има редица причини:

  • Кратък период на възстановяване;
  • Локална анестезия;
  • Минимална травма на коремната кухина;
  • Минимални усложнения;
  • Козметичен ефект;
  • Продължителността на операцията (1 час).

Апендицитът е сериозна заплаха за човешкия живот, ако бъде оставен без надзор. Това е най-често срещаното хирургично заболяване, което засяга 1 на 200 души всяка година. Сортовете на клиничната форма и нейната класификация са сложни. Всеки човек трябва да е наясно със съществуването на такова заболяване, за да може правилно, бързо да реагира на признаци и да не го бърка с друго заболяване.

Незабавно потърсете помощта на лекар, ако в тялото се появи нещо неразбираемо. Това е най-често срещаното заболяване сред децата, млади и на средна възраст между 20-40 години. Бременните жени са най-податливи поради намален имунитет, чести запеци, поради движението на вътрешните органи. Грижата за себе си и здравето на близките е най-добрият начин за дълъг, здрав, щастлив живот!

Остър апендицит

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи MH RK - 2018

Главна информация

Кратко описание

Одобрена
Съвместна комисия по качеството на медицинските услуги
Министерство на здравеопазването на Република Казахстан
от 04 март 2019 г.
Протокол No 61

Остър апендицит - остро неспецифично възпаление на апендикса.

Име на протокола: Остър апендицит

Кодове по ICD-10:

КодИме
K35
K35.0
K35.1
K35.9
K36
K37
K38
K38.0
K38.1
K38.2
K38.3
K38.8
K38.9
Остър апендицит
Остър апендицит с генерализиран перитонит
Остър апендицит с перитонеален абсцес
Остър апендицит, неуточнен
Други форми на апендицит
Апендицит, неуточнен
Други заболявания на апендикса
Хиперплазия на апендикса
Апендикулярни камъни
Приложение дивертикул
Приложение фистула
Други уточнени заболявания на апендикса
Неопределено заболяване на апендикса

Дата на разработване на протокола: 2014 г. (ревизия 2018 г.)

Съкращения, използвани в протокола:

(Неоперативно лечение) лечение без операция

Потребители на протокол: хирурзи, лекари и спешни медицински помощници, акушер-гинеколози, уролози, общопрактикуващи лекари, терапевти, инфекциозни специалисти, уролози, анестезиолози-реаниматори, парамедици.

Категория пациенти: възрастни, бременни.

За да се оцени нивото на доказателства и клас препоръки по актуални проблеми при диагностицирането и лечението на остър апендицит, членове на Консенсусната конференция (3-тият световен конгрес на WSES, Йерусалим, Израел, 2015 г.) и членовете на Съвета на WSES използваха Оксфордската система за оценка на надеждността на доказателствата и силата на препоръките 2011 (Оксфорд Център за доказателствена медицина 2011 г. Нива на доказателства) [1, 2].

- Професионални медицински справочници. Стандарти за лечение

- Комуникация с пациенти: въпроси, ревюта, уговаряне на час

Изтеглете приложение за ANDROID / за iOS

- Професионални медицински ръководства

- Комуникация с пациенти: въпроси, ревюта, уговаряне на час

Изтеглете приложение за ANDROID / за iOS

Класификация

  • периапендикуларен абсцес (предоперативно откриване)
  • периапендикуларен абсцес (интраоперативно откриване)
  • перитонит
  • ретроперитонеална флегмона

Диагностика

ДИАГНОСТИЧНИ МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ

Диагностични критерии

Оплаквания:

  • болка в десния долен квадрант на корема (в дясната илиачна област) с типично местоположение на апендикса;
  • гадене, 1-2 пъти повръщане в началото на заболяването;
  • анорексия;
  • суха уста.

Анамнеза:
  • болката се появява внезапно, започва в епигастриума (тип Кохер-Волкович) или в параумбиликалната област (симптом на Kummel), след 2-3 часа тя се движи и се локализира в десния долен квадрант на корема (дясна илиачна област) с типично местоположение на апендикса.

Физическо изследване:
1) Оценка на състоянието на пациента.
Общото състояние при катарален и флегмонозен апендицит е относително задоволително.
При деструктивен апендицит, усложнен от широко разпространен перитонит, коремен сепсис, септичен шок, състоянието може да бъде тежко или изключително тежко - пациентът е приет в интензивното отделение за изпълнение на програмата за скрининг на сепсис и определяне на количеството предоперативна подготовка. Всички диагностични мерки се извършват в OARIT паралелно с интензивна синдромна терапия!

2) Идентифициране на физически признаци на остър апендицит.
Най-често пациентите се лекуват с флегмонозен апендицит. Повишена е телесната температура (37,0-38,5 0 С). Езикът е покрит, малко сух. Тахикардия. При палпация в десния долен квадрант на корема, в дясната илиачна област се определя триадата на Dielafoy (с типично местоположение на апендикса):

  • болезненост,
  • локално защитно мускулно напрежение (локална мускулна защита),
  • хиперестезия.
Специфичните симптоми на острия апендицит са положителни (Rovzing, Voskresensky, Razdolsky, Sitkovsky, Bartomier-Michelson).

3) Идентифициране на физически признаци на перитонит: симптоми на перитонеално дразнене (Shchetkin-Blumberg, Kullenkampf), подуване на корема, потискане на перисталтиката.

  • Симптом на Ровзинг (патогномоничен симптом) - с лявата ръка през коремната стена сигмоидното дебело черво се притиска към крилото на илиума, блокирайки лумена; дясната ръка произвежда резки движения в проекцията на низходящото дебело черво, докато болката се появява в дясната илеална област.
  • Триада на Диелафой - локален синдром на болка, мускулно напрежение и хиперестезия в десния долен квадрант на корема.
  • Симптом на Ситковски - повишена болка в положението на пациента от лявата страна (по-характерно за многократни пристъпи на апендицит).
  • Симптом Bartomier-Michelson - повишена болка при палпация на дясната илиачна област в позицията на пациента от лявата страна (процесът става по-достъпен за палпация).
  • Симптом на Раздолски - със симетрична сравнителна перкусия на дясната и лявата илиачна област се отбелязва хиперестезия вдясно.
  • Симптом на Voskresensky (симптом на "риза" или "приплъзване") - плъзгащо движение се извършва през ризата от ребрената дъга до ингвиналната връзка и обратно наляво и надясно, докато се отбелязва хиперестезия, значително увеличаване на болката вдясно.
  • Симптом на Коуп - в положението на пациента по гръб, десният долен крайник, сгънат в колянната става, се върти навън - поради напрежението на вътрешния обтурационен мускул се появява болка в дълбочината на таза отдясно и над пазвата. Симптомът на Cope може да бъде положителен при гинекологични заболявания..
  • Симптом на Образцов - в легнало положение удълженият десен крак на пациента се повдига и се иска бавно да го спусне, докато пациентът усеща дълбока болка в лумбалната област отдясно поради болезнено напрежение на илиопсоазния мускул. Симптомът на Образцов е характерен за ретроцекален, ретроперитонеален апендицит.
  • Симптом Taranenko-Bogdanova (апендицит при бременни жени) - отслабване на болката в дясната илиачна област в позицията от лявата страна и повишена болка в позицията от дясната страна поради натиска на бременната матка върху възпаления процес.
  • Симптом на Щеткин-Блумберг - с палмарна повърхност на 2-4 пръста на ръката, плавно натиснете предната коремна стена, задръжте ръката в това положение за няколко секунди и след това оттеглете ръката, докато пациентът отбелязва рязко увеличаване на болката.
  • Симптом на Kullenkampf (симптом на дразнене на тазовия перитонеум) - по време на ректално и вагинално изследване се определя остра болезненост в проекцията на пространството на Дъглас.

За да се избегнат диагностични грешки, е необходимо да се вземат предвид особеностите на клиничните прояви на остър апендицит, в зависимост от местоположението на апендикса, клиничната и морфологичната форма, пола и възрастта, а също така е необходимо да се помни, че лечението преди постъпване в клиниката (болкоуспокояващи, антибиотици, детоксикационна терапия) изкривява клинична картина.

При нетипично разположение на апендикса (възходящо, медиално, тазово, ретроцекално или ретроперитонеално, ляво) синдромът на болката има подходящата локализация, докато мускулното напрежение, характерно за типичното местоположение на апендикса в десния долен квадрант, отсъства.

При възходящо разположение болката се локализира в десния хипохондриум и може да симулира клиниката на жлъчни колики или пептична язва, често придружена от многократно повръщане поради дразнене на дванадесетопръстника.

С медиално местоположение процесът се намира близо до корена на мезентерията на тънките черва, болката се локализира медиално, в областта на пъпната област, придружена от многократно повръщане поради рефлекторно дразнене на корена на мезентерията.

При тазова локализация болката се локализира в долната част на корема, над пазвата, в дясната слабинна област, симулира гинекологични заболявания, често има чести позиви за изпражнения, разхлабени изпражнения, често болезнено уриниране, коремът остава мек, определя се симптомът на Cope. При подозрение за тазов апендицит е показано вагинално и ректално изследване, което разкрива болезненост в пространството на Дъглас, наличие на излив, инфилтрация, гинекологична патология.

При ретроцекална или ретроперитонеална подредба болката в дясната илиачна област не е ясна, няма хиперестезия, мускулна защита и симптом на Щеткин-Блумберг на предната коремна стена, симптомът на Образцов се определя поради дразнене на илиопсоазния мускул, в близост до уретера може да има дизурични явления.

Левостранното разположение на апендикса е изключително рядко: с обратното разположение на вътрешните органи или с подвижна цекума с дълга мезентерия. Всички локални признаци на апендицит се откриват в лявата илиачна област.

Особености на семиотиката на отделни клинични и морфологични форми на остър апендицит, апендицит при бременни жени, при пациенти в напреднала възраст:

  • с катарален апендицит, общото състояние не страда, няма симптоми на дразнене на перитонеума;
  • при емпием на червеобразния апендикс не се наблюдават симптоми на движение на болката (Кохер-Волкович, Кумел), болката е локализирана, пулсираща по природа, придружена от студени тръпки с повишаване на температурата до 38-39 0 С, локална мускулна защита и други симптоми на перитонеално дразнене често липсват;
  • при гангренозен апендицит телесната температура може да бъде нормална или субнормална (под 36 0 С), не съответства на нивото на тахикардия - повече от 100 удара в минута („токсични ножици“), интензивността на синдрома на болката е значително намалена, симптомите на перитонеално дразнене са по-изразени;
  • при перфориран апендицит моментът на перфорация се проявява с остра болка на фона на намаляване на интензивността на болката поради гангрена на апендикса, появяват се симптоми на перитонеално дразнене, признаци на ендогенна интоксикация;
  • при остър апендицит при бременни жени трудностите при диагностицирането се дължат на липсата на синдром на болката, наличието на гадене, повръщане, периодична болка в долната част на корема при жените по време на нормалния ход на бременността; характерно е движението на болката (симптоми на Кохер-Волкович, Кумел), локализацията на болката през втората половина на бременността е по-висока от типичната проекция, докато нейното усилване се отбелязва в положението от дясната страна (Тараненко-Богданова), локалното мускулно напрежение е слабо, особено в края на бременността ( поради разтягане на предната коремна стена, както и локализация на цекума с процес зад разширената матка);
  • при възрастни и сенилни хора, на фона на атеросклероза или тромбоза на апендикуларната артерия, се развива първичен гангренозен апендицит, който започва с остра локална болка, която по-късно отшумява, локалната мускулна защита не се различава поради свързана с възрастта мускулна релаксация, но се изразява симптомът на Щеткин-Блумберг.

Диагностика на усложнения на остър апендицит:
Апендикулярният инфилтрат е конгломерат от органи и тъкани, заварени заедно и разположени около възпаленото червеисто черво. Развива се след 3-5 дни от началото на заболяването поради ненавременното обжалване на пациента до лекаря или в резултат на диагностична грешка на доболничния или стационарен етап. Болката отшумява, общото състояние на пациента не страда, телесната температура е субфебрилна, в десния долен квадрант на корема (с типично разположение на апендикса) инфилтрацията е осезаема, няма признаци на дразнене на перитонеума. Важно е внимателно вземане на анамнеза: разкриват се симптом на движение на болката (Кохер-Волкович, Кумел) и симптомен комплекс, характерен за появата на апендицит. Има 2 възможни резултата от развитието на апендикуларен инфилтрат: резорбция и образуване на абсцес.

Периапендикулярният абсцес е резултат от апендикуларен инфилтрат: по време на наблюдение в болница пациентът отново се появява болка в проекцията на апендикулярния инфилтрат, развива се системна възпалителна реакция (треска, тахикардия, повишаване нивото на левкоцитите), ултразвукът разкрива закръглена кухина с хипо- или анехогенно съдържание пиогенна капсула.

При перитонит без сепсис се определят коремни болки, тежка тахикардия, мускулно напрежение, положителни симптоми на перитонеално дразнене.

С развитието на коремен сепсис към местните прояви се добавят 2 или повече критерия за SSR (коремна болка, мускулно напрежение, положителни симптоми на перитонеално дразнене):

  • телесна температура над ≥ 38C или ≤ 36C,
  • тахикардия ≥ 90 / мин, тахипнея> 20 / мин,
  • левкоцити> 12 х 10 9 / L или 9 / L или наличие на> 10% незрели форми).

При тежък коремен сепсис се развива органна дисфункция:
  • хипотония (SBP
  • хипоперфузия (остра промяна в психичния статус, олигурия, хиперлактатацидемия).

При септичен шок се развива хипотония, която е устойчива на компенсация BCC, както и хипоперфузия на тъкани и органи..
Диагностиката при тази категория пациенти може да бъде трудна: съзнанието е нарушено, болковият синдром, класическите перитонеални признаци не са дефинирани или не са изразени; като правило има признаци на ентерална недостатъчност (подуване на корема, липса на перисталтика), както и пастообразна предна предна коремна стена.

Диагностична ефективност на системата за клинична оценка Alvarado) съгласно препоръките на WSES, World Journal of Emergency Surgery, 2016 [5]:
1. Клиничната система за оценка на Alvarado, основана на физически преглед и лабораторни параметри, е достатъчно ефективна, за да изключи острия апендицит: с резултат по-малък от 5 (0-4), апендицитът е малко вероятно (LE: 1) [5].
2. Системата за клинична оценка Alvarado не е достатъчно специфична за диагностика на остър апендицит (LE: 1) [5].
3. Към днешна дата не съществува идеална, клинично приложима система за диагностична оценка с висока чувствителност и специфичност (LE 1 KR B) [5].

Скала на Алварадо

WSES-Световен вестник за спешна хирургия
ОАРИТ-Отделение по анестезиология, реаниматология, интензивно лечение
Сърдечен ритъм-сърдечен ритъм
АД-артериално налягане
ГРАДИНА-систолично налягане
DBP-диастолично налягане
UD-ниво на доказателства
KR-препоръчителен клас
HEC-хидроксиетил нишесте
ЕКГ-електрокардиограма
Ултразвук-ултразвукова процедура
CT сканиране-CT сканиране
ЯМР-Магнитен резонанс
EFGDS-езофагофиброгастродуоденоскопия
UAC-общ анализ на кръвта
Бхак-кръвна химия
ALT-аланин аминотрансфераза
AST-аспартат аминотрансфераза
APTT-активирано частично тромбопластиново време
INR-международно нормализирано съотношение
ХИВ-Вирус на СПИН
KSC-киселинно-алкално състояние
AE-отворена апендектомия
LAE-лапароскопска апендектомия
ЗНАЦИТочки
Болка в дясната илиачна област2
Гадене или повръщане1
Анорексия1
Миграция на болка от епигастриалната или параумбиликалната област към дясната илиачна област1
Локално мускулно напрежение в дясната илиачна област1
Повишаване на температурата> 37,5 ° C1
Левкоцитоза> 10x10 9 / l2
Изместване на броя на левкоцитите наляво
(неутрофили> 75%)
1
Обща сумадесет
0-4 точкиостър апендицит е малко вероятно
5-6 точкидвусмислена оценка (не може да се изключи)
7-8 точкивероятно е остър апендицит
9-10 точкиВисока вероятност от остър апендицит

Лабораторни изследвания:

  • пълна кръвна картина: левкоцитоза;
  • общ анализ на урината;
  • време на съсирване, продължителност на кървенето;
  • микрореакция;
  • кръвен тест за ХИВ;
  • кръвна група и RH фактор;

Допълнителен:
  • UAC с разширена левкоформула: изместване на левкоформула наляво;
  • биохимичен кръвен тест по показания (ALT, AST, урея, креатинин, билирубин, глюкоза, общ протеин): в случай на усложнение от перитонит, повишаване на нивото на урея, креатинин;
  • С-реактивен протеин: повишена концентрация на С-реактивен протеин (0-49 mg / l или ≥ 50 mg / l) [5];
  • коагулограма 1 (протромбиново време, фибриноген, APTT, INR): коагулопатия (с усложнения от коремен сепсис);
  • електролити;
  • KShchS;
  • определяне нивото на D-димери (за диференциална диагноза);
  • определяне на нивото на серумния лактат: лактатна ацидоза (с усложнения на коремен сепсис);
  • тест за прокалцитонин в кръвната плазма (количествен имунолуминометричен метод или полуколичествен имунохроматографски експресен метод): повишени нива на прокалцитонин (в случай на усложнения с абдоминален сепсис);
  • определяне на часовото отделяне на урина;
  • дефиниция на CVP;
  • определяне на нивото на интраабдоминално налягане.

Инструментални изследвания:
  • бактериологично изследване на перитонеален ексудат, съдържанието на кухината на периапендикулярния абсцес;
  • хистологично изследване на апендикса.

Допълнителен:
Препоръки WSES, Световен вестник за спешна хирургия, 2016 [5]:
1. При пациенти със съмнение за апендицит се препоръчва индивидуален подход при определяне на индикациите за образна диагностика и избора на образен метод, в зависимост от вероятността от заболяване, пола и възрастта на пациента (LE: 2 KR B) [5];

2. За бременни пациенти със съмнение за остър апендицит, CT е противопоказан за диференциална диагноза, препоръчва се ЯМР (LE: 2 KR B) [5].

  • Ултразвук на коремната кухина (LE: 2 CR B) [5]: диаметърът на апендикса е 6-7 mm, неконтрактилен, наличие на излив в дясната илиачна област, наличие на инфилтрат или абсцес, наличие на свободна течност в коремната кухина;
  • диагностична лапароскопия (LE 2 KR B) [5]: визуализация на възпаленото червеисто черво, фибрин, излив в дясната илиачна област, коремна кухина;
  • КТ е строго според показанията за диференциална диагноза - при наличие на КТ в болница, стабилна хемодинамика на пациента (LE 1 KR A) [5] (противопоказано за бременни жени и деца под 18 години!): Диаметърът на апендикса е 6-7 мм, стената е удебелена, луменът е невъзстановим, апендиколит, наличие на излив в дясната илиачна област, наличие на инфилтрация или абсцес;
  • MRT по показания за диференциална диагноза - при наличие на MRT в болница, стабилна хемодинамика на пациента (алтернатива на CT за бременни жени и деца под 18-годишна възраст) (LE: 2 KP B) [5]: диаметър на апендикса 6-7 mm, стената е удебелена, луменът е неприводим, апендиколит, наличие на излив в дясната илиачна област, наличие на инфилтрация или абсцес;
  • ЕКГ, консултация на терапевт;
  • обикновена рентгенова снимка на гръдния кош;
  • обикновена рентгенография на коремни органи: за диференциална диагноза с перфорирана гастродуоденална язва;
  • EFGDS: за диференциална диагноза със стомашни заболявания.

Показания за консултация със специалист:
  • консултация с терапевт за изключване на съпътстваща патология;
  • консултация с уролог, гинеколог и други тесни специалисти - според показанията за диференциална диагноза.

Диагностичен алгоритъм: (диаграма)


1. Събиране на жалби, медицинска история и живот
2. Физикален преглед (преглед, палпация, перкусия, аускултация, определяне на хемодинамични параметри - сърдечна честота, кръвно налягане, ректално изследване):
1) Оценка на състоянието, идентифициране на признаци на системна възпалителна реакция, ендотоксикоза, хемодинамични нарушения.
2) Идентифициране на физически признаци на остър апендицит.
3) Идентифициране на физически признаци на перитонит.

Диференциална диагноза

ДиагнозаОбосновка за диференциацията-
социална диагностика
ИзследванияКритерии за изключване на остър апендицит
Перфорация-
гадна язва
Наличието на общи клинични симптоми:
  • Болка в епигастриума
  • Болка в десния долен квадрант на корема
  • Физическо изследване
  • Инструментално изследване (EFGDS, обикновена рентгенография на коремните органи)
  • "Кинжал"
болка в епигастриума
  • Язвена история
  • Подобно на дъска напрежение на мускулите на предната коремна стена
  • EFGDS: наличие на язвен дефект с перфориран отвор
  • Обикновена рентгенова снимка на коремните органи: наличие на рентгенов признак на перфорация на кух орган - пневмоперитонеум
Дясната бъбречна коликаНаличието на общи клинични симптоми:
  • Болка в десния долен квадрант на корема
  • Физическо изследване
  • Инструментално изследване (ултразвук на коремната кухина, обикновена рентгенография на коремните органи, отделителна урография)
  • Лабораторни изследвания

  • Болката е остра, пароксизмална
  • Наличието на дизурични явления
  • Липса на
мускулно предизвикателство,
хиперестезия
в десния долен квадрант на корема
  • Ултразвук: уголемяване на бъбречното легенче, уголемяване на десния бъбрек, камъни в уретера
  • Обикновена рентгенография, урография: камъни в десния уретер
  • В OAM: макро или микрогематурия
Дяснен пиелит (пиелонефрит)Наличието на общи клинични симптоми:
  • Болка в дясната лумбално-илиачна област на корема или в мезото-
  • гастрия
  • Мога
Определя се симптомът на Образцов
  • Физическо изследване
  • Инструментално изследване (ултразвук на коремната кухина, обикновена рентгенография на коремните органи, отделителна урография)
  • Лабораторни изследвания
  • Болката започва подостра, тъпа, пръсваща
  • Висока температура (до 39 0 С и повече) 1-2 дни след появата на болката
  • История на ICD, бременност, пиелонефрит, аденом на простатата
  • Липса на предизвикателство към мускулите,
хиперестезия
в десния долен квадрант на корема
  • Ултразвук: пиелектаза, вероятно камък в уретера
  • Рентгенова рентгенография, урография: пиелектаза, възможно наличие на зъбен камък в уретера
  • В OAM: пиурия
Остър холециститНаличието на общи клинични симптоми:
  • Болка в десния хипохондриум (възможно с висока локализация на процеса)
  • Физическо изследване
  • Инструментално изследване (ултразвук на коремната кухина)
  • Пароксизмална болка
  • Многократно повръщане
  • Болка, свързана с яденето на мазни, пържени храни
  • При палпация се определя увеличен, напрегнат, болезнен жлъчен мехур
  • Ултразвук: признаци на остър холецистит
Остър гастроентеритНаличието на общи клинични симптоми:
  • Болка в епигастриума
  • Физическо изследване
  • Лабораторни изследвания
  • Многократно повръщане
  • Множество разхлабени изпражнения със слуз
  • История на хранителния фактор, провокиращ
  • Липса на локална болка, мускулно напрежение, хиперестезия,
отрицателни симптоми на апендицит
  • Засилена перисталтика
Възпалителни заболявания на тазовите органи (салпингит, оофорит, салпингоофорит)Наличието на общи клинични симптоми:
  • Болка в дясната илио-слабинна област, хипогастриум
  • Физическо изследване
  • Инструментално изследване (ултразвук на коремната кухина)
  • Дизурични явления
  • Подуване на корема
  • Патологично отделяне от гениталния тракт
  • История на полов акт по време на менструация
  • Случайни секс
  • На огледала: възпалителен ендоцервицит, серозно или гнойно отделяне
  • При бимануално проучване: придатъците не са ясно дефинирани, болезнени, подути, тестена консистенция, при хроничен процес - тежест в областта на придатъците;
  • Ултразвук: наличие на течност в задното пространство, наличие на течност във фалопиевите тръби, удебеляване на стените на фалопиевите тръби

Лечение

Препарати (активни съставки), използвани при лечението
Амикацин (амикацин)
Аминофилин (Aminophylline)
Водороден прекис (Водороден прекис)
Гентамицин
Хепарин
Хидрокортизон
Декстроза
Ибупрофен (Ибупрофен)
Кетопрофен (Кетопрофен)
Кеторолак (Кеторолак)
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Метоклопрамид (метоклопрамид)
Метронидазол (Метронидазол)
Морфин
Натриев хлорид
Неостигмин метилсулфат
Омепразол (Омепразол)
Плазма, прясно замразена
Повидон - йод (Повидон - йод)
Преднизолон (Prednisolone)
Трамадол (Трамадол)
Тримеперидин
Фамотидин (Фамотидин)
Флуконазол (Флуконазол)
Фуроземид (фуроземид)
Хлорхексидин (хлорхексидин)
Цефепим
Цефоперазон (Cefoperazone)
Цефотаксим (Cefotaxime)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Цефуроксим
Ципрофлоксацин (Ципрофлоксацин)
Епинефрин
Епинефрин
Еритроцитна суспензия левкофилтрирана
Етамзилат
Етанол (етанол)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА НА ЛЕЧЕНИЕТО НА АМБУЛАТОРНОТО НИВО:
Острият апендицит, както и предположението / съмнението в диагнозата „остър апендицит“ са в основата на незабавно спешно повикване и насочване на пациента към специализирана хирургична болница без лабораторни и инструментални изследвания в поликлиниката.

На догоспиталния етап е забранено да се прилагат лекарства за болка, да се използват вани, топлина, студ.

В случай на нестабилна хемодинамика (деструктивен апендицит, усложнен от перитонит, коремен сепсис, септичен шок), терапевтичните мерки, насочени към стабилизиране на хемодинамиката, започват от лекарите на поликлиниката преди пристигането на линейка и продължават от екип на линейка по пътя към хирургична болница.

Лечение без лекарства: не

Медикаментозно лечение

Списък на основните лекарства (100% вероятност да бъдат използвани):

Група наркотициМеждународно непатентно наименование на лекарствотоДозаНачин на приложениеДоказателствено ниво
Инфузионни разтвориНатриев хлорид
Инфузионен разтвор
0.9%
200,0 ml, 400,0 ml
i / vИ
Инфузионни разтвориДекстрозаИнфузионен разтвор
5%, 10%
200,0 ml, 400,0 ml
i / vИ
ГлюкокортикостероидиХидрокортизон
Инжекционен разтвор 125-250 mgинтравенозно капково или струйно
IN
ГлюкокортикостероидиПреднизон
60-120 mg
Инжекционен разтвор 60-120 mg
интравенозно капково или струйноIN
Алфа и бета адреномиметик
ЕпинефринИнжекционен разтвор 0,18% -1 mli / v. s / c, i / m i / v бавно 0,5 ml в 20 ml 40% разтвор на глюкозаIN

Списък на допълнителните лекарства (по-малко от 100% вероятност да бъдат използвани): няма.

Хирургическа интервенция: не.

По-нататъшно управление: насочване към болница.

Показатели за ефективността на лечението и безопасността на диагностичните и лечебни методи в поликлиниката: навременност на насочване към болницата.

Лечение (болнично)

ЛЕЧЕБНА ТАКТИКА НА СТАЦИОНАРНО НИВО

1) Острият апендицит е индикация за спешна операция.
Противопоказания за операция:
- апендикуларен инфилтрат, установен преди операция;
- септичен шок (посочена е предоперативна подготовка в рамките на 2 часа).
Противопоказания за апендектомия, установени интраоперативно:
- плътен неразделен инфилтрат, идентифициран интраоперативно.

2) За апендикуларен инфилтрат, открит преди операция, е показано консервативно лечение.

3) В случай на разхлабен апендикуларен инфилтрат, разкрит интраоперативно, са показани тъп отделяне на инфилтрата и апендектомия.

4) При периапендикуларен абсцес без признаци на пробив в коремната кухина, идентифициран преди операцията, е показано:
- перкутанно дрениране на абсцесната кухина (при наличие на технически и човешки ресурси) (LE 2 KR V) [5];
- отваряне и дрениране на абсцеса, ако е възможно, чрез екстраперитонеален достъп (при липса на технически и човешки ресурси за перкутанно дрениране на абсцесната кухина) (LE: 2 KR V) [5].

5) При периапендикуларен абсцес без признаци на пробив в коремната кухина, разкрит интраоперативно, е показано отваряне и дрениране на абсцесната кухина.

6) При съмнителни случаи (наличие / отсъствие на остър апендицит), както и за целите на диференциална диагноза с други остри заболявания на коремната кухина и малкия таз, е показана диагностична лапароскопия (ако има ендовидеохирургичен комплекс в лечебно заведение).

7) При липса на ендовидеохирургичен комплекс, ако остър апендицит не може да бъде изключен еднозначно, въпросът се решава в полза на спешна операция.

8) При средно ниво на риск по Alvorado (5-8 точки), ако е невъзможно да се изключи или потвърди остър апендицит (при липса на признаци на перитонеално дразнене!), Допустимо е да се наблюдава пациентът в динамика в хирургично отделение за 12/24 часа с динамична диагностика образна диагностика (LE 2 KP B) [5], докато се препоръчва емпирична антибиотична терапия.

9) Ако пациентът откаже операцията, в хирургичното отделение се предписва курс на антибактериална и симптоматична терапия, ако пациентът откаже да хоспитализира, пациентът се предупреждава за последиците от отказа, отказът се документира, активът се прехвърля в клиниката по местоживеене.

10) Особености на хирургичната тактика при остър апендицит при бременни жени:

  • в пред- и следоперативния период бременната жена е под динамичното наблюдение на хирург и акушер-гинеколог, взема се консенсусно решение относно антибиотичната терапия, по-нататъшно управление, според показанията, се предписват лекарства, които понижават тонуса на матката, консултации на други специалисти;
  • с клинична картина на катарален и флегмонозен апендицит в раждането се препоръчва най-бързото раждане с по-нататъшна апендектомия [6];
  • в случай на клинична картина на гангренозен и перфориран апендицит по време на раждането се препоръчва потискане на раждането, спешна апендектомия и допълнително стимулиране на раждането [6];
  • с клиничната картина на остър апендицит при пациент с планирано оперативно раждане се препоръчва едновременно извършване на цезарово сечение и апендектомия;
  • лапароскопията не трябва да се счита за първи избор за апендектомия при бременни жени (LE: 1 CR B) [5, 7].

Таблица за наблюдение на пациента, маршрутизиране на пациента


Лечение без лекарства
Режим - полу легло, диета - лесно смилаема храна.

Медикаментозно лечение

Списък на основните лекарства (100% вероятност да бъдат използвани):

Група наркотициМеждународно непатентно наименование на лекарствотоДозаНачин на приложениеДоказателствено ниво
Наркотичен аналгетик за облекчаване на болката в следоперативния периодМорфин хидрохлорид1% -1 млв / мIN
Наркотичен аналгетик за облекчаване на болката в следоперативния периодТримеперидининжекционен разтвор 2% - 1 mlв / мIN
Аналгетик със смесено действие - в следоперативния периодТрамадол100 mg - 2 mlв / мИ
Ненаркотични аналгетициКетопрофенКапсула 50 mg,
инжекционен разтвор 100 mg / 2 ml,
разтвор за i / v 50 mg / ml -2 ml.
За интрамускулно инжектиране - 100 mg (1 ампула).
Гел за нанасяне върху болезнени зони.
i / m, i / v, вътреIN
Ненаркотични аналгетициКеторолак10-30 mgi / m, i / v, вътреIN
Ненаркотични аналгетициИбупрофенИнфузия от 400 mg, 800 mg в 100 или 200 ml физически. решение. Перорална суспензия 100mg / 5ml, крем за външна употреба 20g, 50g, 100g всяка,
раздел. 200 mg
Интравенозно, през устата, крем за външна употребаIN
Цефалоспорини от второ поколениеЦефуроксимПрах 750 mg за приготвяне на разтвор за интрамускулно и интравенозно приложение на всеки 8 часаi / m, i / vИ
3-то поколение цефалоспориниЦефтазидим1 g на всеки 8-12 часа или 2 g на всеки 12 часаi / m, i / vИ
3-то поколение цефалоспориниЦефтриаксонПрах 1 g за приготвяне на разтвор за интрамускулно и интравенозно приложение на всеки 12 часаi / m, i / vИ
3-то поколение цефалоспориниЦефотаксим
1 g
Прах 1 g за приготвяне на разтвор за интрамускулно и интравенозно приложение на всеки 12 часаi / m, i / vИ
3-то поколение цефалоспориниЦефоперазон2-4 g на всеки 12 часаi / m, i / vИ
Цефалоспорини от 4-то поколениеЦефепим
  1. 2 g
i / m, i / vИ
АминогликозидиГентамицин0,4 mg / kgi / v, i / mIN
Аминогликозиди
Амикацин
10-15 mg / kgi / v, i / mИ
ФлуорохинолониЦипрофлоксацинТаблетки 250 mg-500 mg, инфузионен разтвор 0,2% -100 mlвътре, i / vIN
ФлуорохинолониЛевофлоксацинТаблетки 250-750 mg, инфузионен разтвор 0,5% -100 mlвътре, i / vИ
НитроимидазолиМетронидазол500 mgi / v, вътреIN
Противогъбично средство от азолната групаФлуконазол2 mg / mli / v бавно-
но в рамките на 60 минути
И
Антихолинестеразен агент, за профилактика и лечение на чревна атонияНеостигмина
метил сулфат
10-15 mgвътре, i / m, i / vIN
Прокинетично, антиеметичноМетоклопрамид5-10 mgвътре, i / m, i / vIN
Антисептик, за лечение на кожата и дренажни системиПовидон - йод10% разтворвъншноIN
АнтисептичноХлорхексидин0,05% воден разтворвъншноИ
АнтисептичноЕтанол70% разтворвъншноИ
АнтисептичноВодороден прекис3% разтворвъншноIN
Инфузионни разтвори, регулатори на водно-електролитния баланс и киселинно-алкалния балансНатриев хлорид0,9% разтвор
200,0 ml, 400,0 ml
i / v
капково
И

Група наркотициМеждународно непатентно наименование на лекарствотоНачин на приложениеДоказателствено ниво
Антисекреторно лекарство - инхибитор на протонната помпаОмепразолХапчета
40 - 80 mg / ден
вътреИ
Антисекреторно лекарство - блокер на хистаминовите рецепториФамотидинХапчета
20 - 40 mg
вътреИ
Хемостатично лекарствоEtamsilat
Инжекционен разтвор 12,5% - 2 mli / m, i / v
един час преди операцията 250-500 mg
IN
Директен антикоагулант (за профилактика на тромбоза)Хепарин5000 - 1000-2000 IU / hi / vИ
Примка диуретикФуроземид20 - 40 m, инжекционен разтвор 1% - 2 ml


i / v, вътреИМиотропен спазмолитик
Аминофилин0,12-0,24 g 5-10 ml 2,4% разтворi / v
бавенINАлфа и бета адреномиметикЕпинефринИнжекционен разтвор 0,18% -1 mli / v, s / c, i / m i / v бавно 0,5 ml в 20 ml 40% разтвор на глюкозаКръвни съставкиЕритроцитна суспензия левкофилтрирана,
по показанияi / v
капковоИКръвни съставкиПрясно замразена плазма,
по показанияi / v
капковоИ

Хирургическа интервенция:

Лапароскопската апендектомия (LAE) е операция от първи избор при наличие на лапароскопско оборудване и умения (LE 1 KR A) [5]

  • Лапароскопско асистирана апендектомия
  • Традиционна (отворена) апендектомия (ОАЕ) от достъп според Волкович-Дяконов
  • Ретроградна апендектомия
  • Ретроперитонеална апендектомия
  • Лапаротомия по средната линия, апендектомия
  • Перкутанна интервенция (пункция и / или дренаж) за периапендикуларен абсцес
  • Отваряне и дрениране на периапендикулярния абсцес
  • Отваряне на ретроперитонеалната флегмона

Предоперативна подготовка:
  • тест за местни анестетични лекарства по време на операция под местна упойка;
  • хигиенна подготовка на хирургичното място и цялата предна предната коремна стена;
  • катетеризация на пикочния мехур;
  • изпразване на пикочния мехур;
  • преглед от анестезиолог по време на операция под упойка;
  • катетеризация на периферните вени;
  • създаването на назогастрална сонда и евакуация на стомашно съдържимо за предотвратяване на регургитация (с деструктивен апендицит с широко разпространен перитонит);
  • при наличие на хемодинамични нарушения и признаци на ендотоксикоза: предоперативна подготовка в OARIT в рамките на 2 часа от момента на хоспитализацията (катетеризация на централната вена, ефективна хемодинамична терапия)
  • по показания - предотвратяване образуването на тромби.

Антибиотична профилактика, антибиотична терапия в съответствие с препоръките на WSES, World Journal of Emergency Surgery, 2016 [5]:
Основните патогени при апендицит са ентеробактерии, стрептококи и анаероби (особено B. fragilis) [8, 9].
1. При пациенти с остър апендицит винаги се препоръчва предоперативна антибиотична профилактика с широкоспектърни лекарства (LE: 1) [5]:
  • Еднократно приложение на широкоспектърни антибиотици 30 минути преди операцията интравенозно.
2. За пациенти с неусложнен апендицит не се препоръчва използването на антибиотици в следоперативния период (LE: 2 KP B) [5].
3. При пациенти с усложнен остър апендицит винаги се препоръчва следоперативна антибиотична терапия с широкоспектърни лекарства (LE: 2 KR B) [5].
4. Препоръчителният курс на антибиотична терапия е 3-5 дни за възрастни пациенти (LE: 2 KR B) [5].

По-нататъшно управление

Следоперативна терапия:

  1. при наличие на клиника по перитонит, абдоминален сепсис - интензивна и комбинирана антибиотична терапия в съответствие с Протокола за диагностика и лечение на перитонит [10].
  2. емпирична антибактериална моно- или комбинирана терапия според избраната схема за започване на терапия, като се вземе предвид очакваната флора - според показанията:
  • Цефалоспорини от III поколение, флуорохинолони, аминогликозиди в монотерапия или в комбинация с имидазоли (метронидазол), в средна единична и дневна доза.
  1. оценка на ефективността на емпиричната антибиотична терапия за 48-72 часа според клиничната картина и антибиотикограмата;
  2. адекватно облекчаване на болката при поискване (наркотични, опиоидни наркотични, ненаркотични аналгетици);
  3. по показания:
  • предотвратяване на пареза на чревния тракт;
  • детоксикационна терапия;
  • корекция на коагулопатия;
  • предотвратяване на белодробни усложнения;
  • противогъбична терапия;
  • профилактика на остри язви.

По-нататъшно управление в болницата:
  1. рационална терапия на следоперативния период - виж по-горе;
  2. ежедневна оценка на тежестта на състоянието;
  3. ежедневни превръзки, предотвратяване на инфекция на рани;
  4. с периапендикуларен абсцес, ретроперитонеална флегмона, коремен сепсис: контрол на източника;
  5. контрол на дренажа (функциониране на дренажа, естеството и обема на отделянето), отстраняване на дренажа при липса на ексудат, ако обемът на отделянето е повече от 50,0 ml, премахването на дренажа не се препоръчва, за да се избегне образуването на абдоминален абсцес;
  6. грижа за назогастралната (назоинтестинална) сонда, ако е налична;
  7. Ултразвук, обикновена рентгенова снимка на коремната кухина (според показанията);
  8. лабораторни изследвания в динамика (UAC, BHAK, коагулограма, нивото на лактат, D-димери, прокалцитонин в динамика - по показания);
  9. въпросът за освобождаването от отговорност се решава индивидуално;
  10. Показания за трансфер в интензивното отделение и интензивното отделение:
  • нестабилна хемодинамика;
  • широко разпространен перитонит, коремен сепсис, септичен шок, PON;
  • влошаване на състоянието, свързано с основното или съпътстващо заболяване, изискващо интензивно лечение, наблюдение;
  • състояния, изискващи интензивно лечение при наличие на конкуриращи се заболявания.

По-нататъшно управление в клиниката:
  1. след изписване - наблюдение в поликлиника (продължителността на амбулаторното лечение и въпросът за работоспособността се решават индивидуално);
  2. профилактика на инфекция на рани в клиниката: навременна ревизия на раната, превръзка;
  3. въпросът за премахването на шевовете се решава индивидуално;
  4. Ултразвук в динамика след изписване с разрешен апендикуларен инфилтрат - по показания;
  5. ограничаване на физическата активност - в рамките на 3 седмици от момента на изписване от болницата;
  6. 6-8 седмици след разрешаването на апендикулярния инфилтрат, пациентите с повтарящи се симптоми на апендицит се подлагат на интервална апендектомия (LE 2 KR B) [5], избраната операция - лапароскопска апендектомия (LE 1 KR A) [5].
Препоръки и WSES, Световен вестник за спешна хирургия, 2016 г., поведение на разрешен апендикуларен инфилтрат [5]:
  1. Интервална апендектомия не се препоръчва при пациенти с разрешен апендикуларен инфилтрат (LE: 1) [5].
  2. За пациенти с разрешен апендикуларен инфилтрат и повтарящи се симптоми на апендицит се препоръчва интервална апендектомия 6–8 седмици след оттичане на апендикулярния инфилтрат (LE: 2 CR B) [5].
  3. Ако 6-8 седмици след разрешаването на апендикулярния инфилтрат не се извършва интервална апендектомия, се препоръчва да се прегледа хирургът и онкологът с цел онкологична бдителност, се прави колоноскопия [5, 11].

Показатели за ефективността на лечението и безопасността на диагностичните и лечебните методи, описани в протокола:
  • липсата на ОА клиника с консервативно лечение (апендикуларна инфилтрация, отказ от хирургично лечение за неусложнен апендицит);
  • облекчаване на коремна болка, явления на ендогенна интоксикация, треска, левкоцитоза;
  • премахване на усложненията на остър апендицит;
  • хирургично заздравяване на рани.

Хоспитализация

ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ С ПОКАЗАНИЕ НА ТИПА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания за планирана хоспитализация:

  • състояние след успешна консервативна терапия на апендикуларен инфилтрат (6-8 седмици след резорбция на инфилтрата).

Показания за спешна хоспитализация:
  • остър апендицит,
  • обосновано предположение / съмнение в диагнозата остър апендицит.

Информация

Източници и литература

  1. Протоколи от заседания на Съвместната комисия по качеството на медицинските услуги на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2018 г.
    1. 1. Работна група за нива на доказателства на OCEBM "Оксфордските нива на доказателствата от 2011 г.". Оксфордски център за медицина, основана на доказателства. http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653 2. Howick J., et al. Оксфордският CEBM от 2011 г. Нива на доказателства (уводен документ). Оксфордски център за медицина, основана на доказателства. http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653 3. Национални клинични насоки за диагностика и лечение на остър апендицит. 2016. Москва. Група за развитие: Сажин А.В., Затевахин И.И., Федоров А.В., Луцевич О.Е., Шулутко А.М., Ермолов А.С., Гуляев А.А., Прудков М.И., Лядов К.В. 4. Насоки за спешна операция на коремните органи. Редактиран от B.C. Савелиев. - М.: Медицина, 2004. 5. Di Saverio S1, Birindelli A2, Kelly MD3, Catena F4, Weber DG5, Sartelli M6, Sugrue M7, De Moya M8, Gomes CA9, Bhangu A10, Agresta F11, Moore EE12, Soreide K13, Griffiths E14, De Castro S15, Kashuk J16, Kluger Y17, Leppaniemi A18, Ansaloni L19, Andersson M20, Coccolini F19, Coimbra R21, Gurusamy KS22, Campanile FC23, Biffl W24, Chiara O25, Moore F26, Fra Peitzman GP27 Costa D29, Maier RV30, Rizoli S31, Balogh ZJ32, Bendinelli C32, Cirocchi R33, Tonini V2, Piccinini A34, Tugnoli G34, Jovine E35, Persiani R36, Biondi A37, Scalea T38, Stahel P12, Ivatury R39, Velmahos R39, Velma R39, Velma Указания на WSES за Йерусалим за диагностика и лечение на остър апендицит. Свят J Emerg Surg. 2016 юли 18; 11:34. doi: 10.1186 / s13017-016-0090-5. E Collection 2016. 6. Клинична хирургия: национални насоки: в 3 тома / изд. СРЕЩУ. Савельева, А.И. Кириенко. - M.: GEOTAR-Media, 2009. - T. II - стр. 103 - 141. 7. Wilasrusmee C, Sukrat B, McEvoy M, et al. Систематичен преглед и мета-анализ на безопасността на лапароскопската срещу отворената апендицектомия при съмнение за апендицит по време на бременност. Br J Surg. 2012; 99: 1470-1478. 8. Sartelli M, et al. Усложнени интраабдоминални инфекции в световен мащаб: окончателните данни от проучването CIAOW. Свят J Emerg Surg. 2014; 9:37. 9.2013 г. WSES насоки за лечение на интраабдоминални инфекции. Massimo Sartelli 1 *, Pierluigi Viale 2, Fausto Catena 3, Luca Ansaloni 4, Ernest Moore 5, Mark Malangoni 6, Frederick A Moore 7, George Velmahos 8, Raul Coimbra 9, RaoIvatury 10, Andrew Peitzman 11, Kaoru Koike 12, Ari Leppaniemi 13, Walter Biffl 5, Clay Cothren Burlew 5, Zsolt J Balogh 14, Ken Boffard 15, Cino Bendinelli 14, Sanjay Gupta 16, Yoram Kluger 17, Ferdinando Agresta 18, Salomone Di Saverio 19, Imtiaz Wani 20, Alex Escalona 21, Carlos Ordonez 22, Gustavo P Fraga 23, Gerson Alves Pereira Junior 24, Miklosh Bala 25, Yunfeng Cui 26, Sanjay Marwah 27, Boris Sakakushev 28, Victor Kong 29, Noel Naidoo 30, Adamu Ahmed 31, Ashraf Abbas 32, Gianluca Guercioni 33, Nereo Vettoretto 34, Rafael Díaz-Nieto 35, Ihor Gerych 36, Cristian Tranà 37, Mario Paulo Faro 38, Kuo-Ching Yuan 39, Kenneth Yuh Yen Kok 40, Alain Chichom Mefire 41, Jae Gil Lee 42, Suk-Kyung Hong 43, Wagih Ghnnam 44, Boonying Siribumrungwong 45, Norio Sato 11, Kiyoshi Murata 46, Takayuki Irahara 47, Federico Coccolini, Helmut A Segovia Lohse 48, Alfredo Verni 49 и Tomohisa Shoko 50 10. Перитонит. Клиничен протокол за диагностика и лечение. www.rсrz.kz. 11. Carpenter SG, et al. Повишен риск от неоплазма при апендицит, лекуван с интервална апендектомия: опит в една институция и преглед на литературата. Am Surg. 2012; 78 (3): 339–43.PubMedGoogle Scholar 12. Гостищев В.К. Гнойна хирургия. Ръководство за лекари. - М.: Медицина, 1996.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ПРОТОКОЛА

Списък на разработчиците на протоколи с данни за квалификация:
1. Ахмеджанова Гулнара Ахмеджановна - кандидат на медицинските науки, доцент на Катедрата по хирургия No 1 на АД "Национален медицински университет";
2. Баймаханов Болатбек Бимендеевич - доктор на медицинските науки, професор, председател на управителния съвет на АД „Национален научен център по хирургия им. А.Н. Сизганов ";
3. Медеубеков Улугбек Шалхарович - доктор на медицинските науки, професор, зам. Председател на Управителния съвет на АД „Национален научен център по хирургия им А.Н. Сизганов ";
4. Калиева Мира Маратовна - кандидат на медицинските науки, клиничен фармаколог на АД „Национален научен център по хирургия им. А.Н. Сизганов ".

Изявление за конфликт на интереси: Не.

Рецензент:
Аймагамбетов Мейрамбек Жаксибекович - доктор на медицинските науки, доцент, ръководител на катедра по болнична хирургия, NJSC "Семейски медицински университет".

Посочване на условията за преразглеждане на протокола: преразглеждане на протокола 5 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила и / или при наличието на нови методи с високо ниво на доказателства.


Приложение 1
към типичната структура на Клиничния протокол за диагностика и лечение

АЛГОРИТЪМ НА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЕТАПА НА АВАРИЙНА ГРИЖА (схеми)

1) Диагностични критерии
Оплаквания:

  • болка в десния долен квадрант на корема (в дясната илиачна област) с типично местоположение на апендикса;
  • гадене, 1-2 пъти повръщане в началото на заболяването;
  • анорексия;
  • суха уста.

Анамнеза:
  • болката се появява внезапно, започва в епигастриума (тип Кохер-Волкович) или в параумбиликалната област (симптом на Kummel), след 2-3 часа тя се движи и се локализира в десния долен квадрант на корема (дясна илиачна област) с типично местоположение на апендикса.

Физическо изследване:
1) Оценка на състоянието на пациента.
Общото състояние при катарален и флегмонозен апендицит е относително задоволително.
При деструктивен апендицит, усложнен от широко разпространен перитонит, коремен сепсис, септичен шок, състоянието може да бъде тежко или изключително тежко - пациентът е приет в интензивното отделение за изпълнение на програмата за скрининг на сепсис и определяне на количеството предоперативна подготовка. Всички диагностични мерки се извършват в OARIT паралелно с интензивна синдромна терапия!

2) Идентифициране на физически признаци на остър апендицит.
Най-често пациентите се лекуват с флегмонозен апендицит. Повишена е телесната температура (37,0-38,5 0 С). Езикът е покрит, малко сух. Тахикардия. При палпация в десния долен квадрант на корема, в дясната илиачна област се определя триадата на Dielafoy (с типично местоположение на апендикса):

  • болезненост,
  • локално защитно мускулно напрежение (локална мускулна защита),
  • хиперестезия.
Специфичните симптоми на острия апендицит са положителни (Rovzing, Voskresensky, Razdolsky, Sitkovsky, Bartomier-Michelson).

3) Идентифициране на физически признаци на перитонит: симптоми на перитонеално дразнене (Shchetkin-Blumberg, Kullenkampf), подуване на корема, потискане на перисталтиката.

  • Симптом на Ровзинг (патогномоничен симптом) - с лявата ръка през коремната стена сигмоидното дебело черво се притиска към крилото на илиума, блокирайки лумена; дясната ръка произвежда резки движения в проекцията на низходящото дебело черво, докато болката се появява в дясната илеална област.
  • Триада на Диелафой - локален синдром на болка, мускулно напрежение и хиперестезия в десния долен квадрант на корема.
  • Симптом на Ситковски - повишена болка в положението на пациента от лявата страна (по-характерно за многократни пристъпи на апендицит).
  • Симптом Bartomier-Michelson - повишена болка при палпация на дясната илиачна област в позицията на пациента от лявата страна (процесът става по-достъпен за палпация).
  • Симптом на Раздолски - със симетрична сравнителна перкусия на дясната и лявата илиачна област се отбелязва хиперестезия вдясно.
  • Симптом на Voskresensky (симптом на "риза" или "приплъзване") - плъзгащо движение се извършва през ризата от ребрената дъга до ингвиналната връзка и обратно наляво и надясно, докато се отбелязва хиперестезия, значително увеличаване на болката вдясно.
  • Симптом на Коуп - в положението на пациента по гръб, десният долен крайник, сгънат в колянната става, се върти навън - поради напрежението на вътрешния обтурационен мускул се появява болка в дълбочината на таза вдясно и над пазвата. Симптомът на Cope може да бъде положителен при гинекологични заболявания..
  • Симптом на Образцов - в легнало положение удълженият десен крак на пациента се повдига и се иска бавно да го спусне, докато пациентът усеща дълбока болка в лумбалната област отдясно поради болезнено напрежение на илиопсоазния мускул. Симптомът на Образцов е характерен за ретроцекален апендицит.
  • Симптом Taranenko-Bogdanova (апендицит при бременни жени) - отслабване на болката в дясната илиачна област в позицията от лявата страна и повишена болка в позицията от дясната страна поради натиска на бременната матка върху възпаления процес.
  • Симптом на Щеткин-Блумберг - с палмарна повърхност на 2-4 пръста на ръката, плавно натиснете предната коремна стена, задръжте ръката в това положение за няколко секунди и след това оттеглете ръката, докато пациентът отбелязва рязко увеличаване на болката.
  • Симптом на Kullenkampf (симптом на дразнене на тазовия перитонеум) - по време на ректално и вагинално изследване се определя остра болезненост в проекцията на пространството на Дъглас.

За да се избегнат диагностични грешки, е необходимо да се вземат предвид особеностите на клиничните прояви на остър апендицит, в зависимост от местоположението на апендикса, клиничната и морфологичната форма, пола и възрастта, а също така е необходимо да се помни, че лечението преди постъпване в клиниката (болкоуспокояващи, антибиотици, детоксикационна терапия) изкривява клинична картина.

При нетипично разположение на апендикса (възходящо, медиално, тазово, ретроцекално или ретроперитонеално, ляво) синдромът на болката има подходящата локализация, докато мускулното напрежение, характерно за типичното местоположение на апендикса в десния долен квадрант, отсъства.

При възходящо разположение болката се локализира в десния хипохондриум и може да симулира клиниката на жлъчни колики или пептична язва, често придружена от многократно повръщане поради дразнене на дванадесетопръстника.

С медиално местоположение процесът се намира близо до корена на мезентерията на тънките черва, болката се локализира медиално, в областта на пъпната област, придружена от многократно повръщане поради рефлекторно дразнене на корена на мезентерията.

При тазова локализация болката се локализира в долната част на корема, над пазвата, в дясната слабинна област, симулира гинекологични заболявания, често има чести позиви за изпражнения, разхлабени изпражнения, често болезнено уриниране, коремът остава мек, определя се симптомът на Cope. При подозрение за тазов апендицит е показано вагинално и ректално изследване, което разкрива болезненост в пространството на Дъглас, наличие на излив, инфилтрация, гинекологична патология.

При ретроцекална или ретроперитонеална подредба болката в дясната илиачна област не е ясна, няма хиперестезия, мускулна защита и симптом на Щеткин-Блумберг на предната коремна стена, симптомът на Образцов се определя поради дразнене на илиопсоазния мускул, в близост до уретера може да има дизурични явления.

Левостранното разположение на апендикса е изключително рядко: с обратното разположение на вътрешните органи или подвижна цекума с дълга мезентерия. Всички локални признаци на апендицит се откриват в лявата илиачна област.

Особености на семиотиката на отделни клинични и морфологични форми на остър апендицит, апендицит при бременни жени, при пациенти в напреднала възраст:

  • с катарален апендицит, общото състояние не страда, няма симптоми на дразнене на перитонеума;
  • при емпием на червеобразния апендикс не се наблюдават симптоми на движение на болката (Кохер-Волкович, Кумел), болката е локализирана, пулсираща по природа, придружена от студени тръпки с повишаване на температурата до 38-39 0 С, локална мускулна защита и други симптоми на перитонеално дразнене често липсват;
  • при гангренозен апендицит телесната температура може да бъде нормална или субнормална (под 36 0 С), не съответства на нивото на тахикардия - повече от 100 удара в минута („токсични ножици“), интензивността на синдрома на болката е значително намалена, симптомите на перитонеално дразнене са по-изразени;
  • при перфориран апендицит моментът на перфорация се проявява с остра болка на фона на намаляване на интензивността на болката поради гангрена на апендикса, появяват се симптоми на перитонеално дразнене, признаци на ендогенна интоксикация;
  • при остър апендицит при бременни жени трудностите при диагностицирането се дължат на липсата на синдром на болката, наличието на гадене, повръщане, периодична болка в долната част на корема при жените по време на нормалния ход на бременността; характерно е движението на болката (симптоми на Кохер-Волкович, Кумел), локализацията на болката през втората половина на бременността е по-висока от типичната проекция, докато нейното усилване се отбелязва в положението от дясната страна (Тараненко-Богданова), локалното мускулно напрежение е слабо, особено в края на бременността ( поради разтягане на предната коремна стена, както и локализация на цекума с процес зад разширената матка);
  • при възрастни и сенилни хора на фона на атеросклероза или тромбоза на апендикуларната артерия се развива първично-гангренозен апендицит, който започва с остра локална болка, която по-късно отшумява, поради свързана с възрастта мускулна релаксация, локалната мускулна защита не е отчетлива, но симптомът на Щеткин-Блумберг се изразява.

Диагностика на усложнения на остър апендицит:
Апендикулярният инфилтрат е конгломерат от органи и тъкани, заварени заедно и разположени около възпаленото червеисто черво. Развива се след 3-5 дни от началото на заболяването поради ненавременното обжалване на пациента до лекаря или в резултат на диагностична грешка на доболничния или стационарен етап. Болката отшумява, общото състояние на пациента не страда, телесната температура е субфебрилна, в десния долен квадрант на корема (с типично разположение на апендикса) инфилтрацията е осезаема, няма признаци на дразнене на перитонеума. Важно е внимателно вземане на анамнеза: разкриват се симптом на движение на болката (Кохер-Волкович, Кумел) и симптомен комплекс, характерен за появата на апендицит. Има 2 възможни резултата от развитието на апендикуларен инфилтрат: резорбция и образуване на абсцес.

Периапендикулярният абсцес е резултат от апендикуларен инфилтрат: по време на наблюдение в болница пациентът отново се появява болка в проекцията на апендикулярния инфилтрат, развива се системна възпалителна реакция (треска, тахикардия, повишаване нивото на левкоцитите), ултразвукът разкрива закръглена кухина с хипо- или анехогенно съдържание пиогенна капсула.

При широко разпространен перитонит, коремен сепсис, езикът е сух, определя се изразена тахикардия, хипотония, коремно разтягане, хиперестезия, силна болка и мускулно напрежение при палпация, възможни са положителни симптоми на перитонеално дразнене.

При септичен шок диагностиката може да бъде трудна: съзнанието е нарушено, болковият синдром, класическите перитонеални признаци не са определени или не са изразени; като правило има признаци на ентерална недостатъчност (подуване на корема, липса на перисталтика), както и пастообразна предна предна коремна стена.

Диагностичен алгоритъм

Тактика на етапа на предоставяне на спешна спешна помощ

  • Острият апендицит, както и предположението / съмнението в диагнозата „остър апендицит“ са основата за доставката на пациента в специализирана хирургична болница.
  • При наличие на хемодинамични нарушения (деструктивен апендицит, усложнен от перитонит, коремен сепсис, септичен шок), медицинските мерки, насочени към стабилизиране на хемодинамиката, започват от спешните лекари и продължават по пътя към хирургичната болница.
  • Пациенти с нестабилна хемодинамика и физически признаци на коремен сепсис се доставят в OARIT, заобикаляйки спешното отделение.
  • На догоспиталния етап е забранено да се прилагат лекарства за болка, да се използват вани, топлина, студ.

Лечение без лекарства: не.

Медикаментозно лечение: При наличие на физически признаци на хемодинамично нарушение, екипът на линейката предприема антишокови мерки (инфузионна терапия, глюкокортикоиди, вазопресори), които продължават по пътя към болницата.

Списък на основните лекарства (100% вероятност да бъдат използвани):