Антиацидни (анти-киселинни) лекарства: списък на лекарствата и тяхната употреба

Антиацидите са лекарства, които неутрализират солната киселина, като по този начин намаляват киселинността на стомашния сок. Тези лекарства премахват болката и киселини - най-честите прояви на заболявания на храносмилателния канал. За медицински цели антиацидите се използват повече от век..

Видове и списък на антиациди

Всички агенти са класифицирани според техния химичен състав на водоразтворими и неразтворими във вода. Лекарствата съдържат следните вещества:

  • сода бикарбонат;
  • калциев карбонат;
  • алуминиев хидроксид и фосфат;
  • магнезиев цитрат, оксид, карбонат и хидроксид.

Веществата, разтворими във вода (натриеви и калциеви съединения), когато се комбинират със солна киселина, действат бързо, почти моментално, образуват голямо количество въглероден диоксид, който разтяга стомаха и стимулира повторното освобождаване на киселината. Това явление се нарича синдром на рикошет. Всички лекарства на тяхна основа се абсорбират.

Особено натриевият бикарбонат (сода за хляб) „греши“ с това, средствата на негова основа се абсорбират напълно и предизвикват системен ефект. Ако ги приемате твърде дълго, тогава киселинно-алкалният баланс на вътрешната среда се измества към киселинната страна (ацидоза).

Съединенията на магнезий и алуминий не се разтварят във вода. Лекарствата на тяхна основа не се абсорбират, действието им идва бавно. Средствата действат само в чревния лумен, те не се абсорбират в кръвта, но могат да събират токсини на повърхността си. При излишък на магнезиеви соли настъпва разхлабване на изпражненията, алуминий - блокиращ ефект. Неусвоими продукти могат да се приемат дълго време, тъй като те нямат синдром на рикошет. Освен това тези агенти адсорбират пепсин, от който се потиска производството на солна киселина.

Съвременните антиациди съдържат комбинации от разтворими и неразтворими вещества в различни комбинации, което ви позволява да промените времето и качеството на действие. Също така препаратите съдържат добавки, които предпазват стомашната лигавица.

Антиацидите имат най-голям ефект при гастроезофагеален рефлукс или обратен поток на кисело стомашно съдържимо в хранопровода. Това е практически единственото лекарство, което позволява на такива пациенти да предотвратят изгаряния на хранопровода и да подобрят качеството на живот..

Абсорбиращи антиациди

  • магнезиев оксид или изгорена магнезия;
  • Rennie, Tams mix - таблетки за дъвчене, състоящи се от смес от калциеви и магнезиеви карбонати, ефектът настъпва в рамките на 3-5 минути;
  • Vikair - противоязвени таблетки, състоящи се от бисмутов нитрат, прах от коренище на каламус, кора на зърнастец, магнезиев карбонат и натриев бикарбонат. В допълнение към антиацида, той има стягащ и противовъзпалителен ефект;
  • Vikalin - в същия състав като Vikair, добавен рутозид - вещество, което укрепва съдовата стена, облекчава подуването и възпалението.

Можете да използвате сода за хляб, но само веднъж - при преяждане, след консумация на кисели храни, алкохол, от време на време при бременни жени. Не е подходящ за системна употреба, тъй като при продължителна употреба причинява електролитни нарушения и много усложнения - от отоци и повишено кръвно налягане до образуване на камъни в бъбреците.

Абсорбиращите антиациди не трябва да се приемат с мляко. При продължителна употреба това може да доведе до образуване на млечно-алкален синдром, който се проявява с гадене и повръщане, отделяне на големи количества урина и временно повишаване на концентрацията на азот в кръвта..

Неабсорбиращи антиациди

  • Фосфалугел - на основата на алуминиев фосфат, неутрализира солната киселина, създава защитен слой на повърхността на лигавицата, при честа употреба може да причини запек при възрастните хора;
  • Maalox - таблетки за дъвчене и суспензия, в състава на магнезиев хидроксид и хидратиран алуминиев оксид, както и спомагателни вещества (манитол, сорбитол, захароза или сладкарска захар, магнезиев стеарат, ароматизанти). Намалява концентрацията на пепсин, свързва солна киселина, има сорбиращо и обвиващо действие, няма системни ефекти;
  • Almagel, Almagel A, Almagel Neo - суспензия, основните активни съставки са всички същите магнезиеви и алуминиеви съединения. Бензокаин се добавя към Алмагел А за облекчаване на болката и Алмагел Нео симетикон или антипена за премахване на подуване на корема;
  • Гастал и Гастал Ликво - таблетки за резорбция и суспензия, се състоят от алуминиеви и магнезиеви съединения, ефектът настъпва след няколко минути и продължава до 2 часа. Диспептичните явления се елиминират, благодарение на обгръщащия ефект се ускоряват репаративните процеси в лигавицата. Образува неразтворими соли в лумена на червата, които се отделят с изпражненията.

Особености на употребата на антиациди за различни патологии

Изборът на антиацидно средство се извършва от лекар въз основа на характеристиките на конкретна клинична картина. Използването на тази група лекарства има своите нюанси за всяко заболяване..

Пептична язва

Неабсорбируемите антиациди се използват преди употребата на инхибитори на протонната помпа и на първия ден след назначаването им, докато размерът на язви не трябва да надвишава 1 см. Възможно е тези лекарства да се използват след отстраняване на Helicobacter за симптоматично лечение на киселини, неутрализиране на "киселинния рикошет" на някои лекарства, както и за предотвратяване на рецидив. Алмагел и неговите сортове са спечелили най-голяма популярност при язвена болест.

Хроничен и остър дуоденит, гастродуоденит

Неабсорбируемите антиациди се използват, но само като допълнение към хистаминовите блокери и инхибиторите на протонната помпа. Лекарствата помагат за по-бързо потискане на възпалението и предотвратяват ново обостряне. Когато се използват НСПВС, антиацидите се използват като защитно средство. Най-широко използваното в такава ситуация е лекарството Talcid под формата на таблетки за дъвчене. Активната съставка е хидроталцит, който има кристална слоесто-ретикуларна структура, от която в стомаха се отделят алуминиеви и магнезиеви йони. Дълго време и здраво свързва солната киселина, жлъчните киселини, стимулира защитните фактори на стомаха.

След еднократна доза таблетка, достатъчна концентрация на анти-киселинни йони продължава до 90 минути. Можете да дъвчете таблетките, ако е необходимо, но не повече от 12 на ден.

Поради своя сорбиращ ефект, Talcid трябва да се приема 1-2 часа преди или след хранене или други лекарства. Препоръчително е да продължите да приемате таблетките в продължение на 4 седмици след изчезването на всички симптоми.

Повтарящи се болки в стомаха, киселини при бременни жени

В случаите, когато киселини и други диспептични симптоми се появяват рядко и са причинени от преяждане, прекомерна консумация на кафе и други дразнещи вещества, препоръчително е да се приемат абсорбирани антиациди. Най-добрите лекарства за това са Rennie, Bourget mix, Tams, Andrews antacid.

Лекарствата се използват в режим "при поискване", тяхното действие се развива в рамките на 3-5 минути, при случайна употреба, няма странични ефекти и усложнения.

Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

Това е постоянен рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода, при който долната му част е повредена.

Това състояние може да се появи и при здрав човек с физически стрес, стрес, инфекции. Ако обаче това се случва постоянно, се изисква лечение..

Лечението на ГЕРБ е сложно, но антиацидите трябва да се приемат редовно. Международните насоки предполагат използването на не абсорбиращи се антиациди в следната последователност: Фосфалугел → Maalox (Almagel) → Gaviscon (Topalkan).

Най-ефективните в този случай са антиациди от второ поколение или алуминиево-магнезиеви: Maalox, Megalak, Almagel. Разнообразието от търговски наименования се дължи на маркетинговите изисквания, а активните съставки са еднакви.

Противопоказания

Само не абсорбиращите се антиациди имат противопоказания и те са малко.

АбсолютноОтносително
  • тежка бъбречна недостатъчност;
  • бременност;
  • Болест на Алцхаймер;
  • деца под 10-годишна възраст;
  • непоносимост към фруктоза;
  • повишени нива на серумен калций;
  • намалени нива на фосфат в кръвта
  • свръхчувствителност към спомагателни компоненти на лекарства

Странични ефекти

Абсорбираните антиациди практически нямат странични ефекти, с изключение на алергичните реакции, които се появяват по време на предозиране. След отнемане на лекарството или значително намаляване на дозата тези реакции спират..

Неблагоприятните ефекти на неабсорбируемите лекарства са големи:

  • запек при високи дози;
  • гадене и повръщане (рядко);
  • промяна във вкуса на храната;
  • значително повишаване на серумните нива на магнезий, което в комбинация с липсата на прием на фосфор от храната може да доведе до омекотяване на костите (остеомалация).

Такива ефекти се проявяват само при продължителна неконтролирана употреба във високи дози. Ако следвате дозировката, посочена в инструкциите, или сте под наблюдението на лекар, тогава нежеланите реакции могат да бъдат избегнати.

Естествени антиациди

При киселини и диспепсия е важно да се установи хранене с използване на естествени продукти за гасене на киселинността.

Най-добрите храни в този смисъл са млякото и месото. За тяхното усвояване се изразходва голямо количество солна киселина и пепсин, а продължителността на тяхното присъствие в стомаха е няколко часа. За нормализиране на киселинността е полезно да се яде варена или печена риба. Пшеничните трици действат много добре, като структура наподобяват сорбент.

Овесените ядки действат по същия начин, особено с добавени стафиди и пресен ананас. Всяка варена каша е полезна, особено с мляко.

По време на сезона е препоръчително да ядете колкото се може повече дини и пъпеши, които отлично намаляват киселинността. По всяко време на годината трябва да ядете колкото се може повече скорбялни зеленчуци - картофи, чушки, зеле, моркови, тиквички, бобови растения, които са най-добре варени.

Дългосрочно болните хора успешно използват естествени заместители на наркотиците:

  • сок от пресни картофи;
  • сок от зеле (ако прясното не се понася, можете да сварите зеле с щипка ким, да ядете кисело зеле или да го използвате за приготвяне на винегрет);
  • грозде и стафиди - тези продукти са алкални;
  • смокини - пресни или сушени;
  • билков чай ​​от мента, анасон и лавандула;
  • парче бял хляб, поръсен с канела;
  • отвара от цикория;
  • пресни банани - успокояват не само киселини, но и болка;
  • карамфил - под формата на подправка или няколко капки масло, разредено с вода;
  • натурален мед (разтваря се във вода и се пие);
  • сок от листа на алое (1 чаена лъжичка сок в половин чаша вода);
  • джинджифил - дъвчете прясна хапка или варете като чай.

Трябва обаче да разберете, че храните не работят като лекарства, а бавно и постепенно. За да изплатите киселини, трябва да се храните редовно, правилно да приготвяте храна (варете, печете или използвате двоен котел), да избягвате стреса и дългите прекъсвания в храненията.

Списък на антиацидите, тяхното действие, характеристики

Антиацидите са лекарства, предназначени да неутрализират киселината, произведена в човешкия стомах. Съвременната фармакология предлага богат избор от лекарства, които имат различни форми на освобождаване.

Кога да приемате антиациди?

Предписват се антиациди, за да се отървете от киселини, които са спътник на много заболявания на храносмилателния тракт, включително: язва на стомаха, рефлуксен езофагит, функционална диспепсия и др..

През последните години антиацидите се използват широко за лечение на различни патологии на храносмилателната система. С откриването на инхибитори на протонната помпа и Н2 рецепторни блокери, тези лекарства отстъпват на заден план. Съвременните лекарства позволяват не само временно да неутрализират повишената киселинност на стомаха, но също така намаляват производството на киселина и действат дълго време.

Антиацидите обаче не са забравени. Предимството им е високата скорост, с която предприемат действия. В допълнение, антиацидите имат по-ниска цена в сравнение с лекарствата с протонна помпа и блокерите на Н2 рецепторите..

Принципът на действие на антиацидите

Стомахът се нуждае от киселина, за да може храната да се смила в него. Това е много разяждащо вещество, но не корозира стомашните стени, тъй като те са покрити със специален лигавичен слой. Той е този, който предпазва стомаха от разрушителното действие на киселината и предотвратява образуването на ерозии и язви.

Понякога обаче, поради различни обстоятелства, лигавицата се уврежда, което дава достъп на киселина до стените на стомаха и тя започва да ги корозира. В резултат на това човек развива язва. Когато сфинктерът, който е естествената преграда между стомаха и хранопровода, е отслабен, може да се изпомпва киселина. В резултат на това той започва да дразни стените на хранопровода, провокирайки възпаление на органите. Това явление се нарича "рефлуксен езофагит".

Приемът на антиациди ви позволява да неутрализирате киселината в стомаха, тъй като тези лекарства съдържат алкални основи. Те действат срещу киселини. Тази реакция се нарича реакция на неутрализация в научните среди..

След прием на антиациди, агресивността на стомашния сок намалява, което прави възможно намаляването на болезнените усещания, които могат да причинят язвени лезии. Също така, тези лекарства бързо облекчават киселини..

Сортове антиациди

Съединенията на калций, магнезий и алуминий са в основата на антиацидите. В зависимост от това как лекарството се усвоява от организма, има абсорбиращи и не абсорбиращи се антиациди..

Абсорбираните лекарства се абсорбират от чревните стени и се разтварят в кръвта. Това определя бързия терапевтичен ефект от приема на лекарството. Те обаче имат и отрицателна страна - голям брой странични ефекти. Ето защо специалистите не препоръчват да ги приемате. Абсорбиращи се антиациди са сода за хляб и лекарства на основата на калциев и магнезиев карбонат.

Непоглъщащите се антиациди нямат мълниеносни ефекти, но продължават много по-дълго. Основната активна съставка е алуминий и магнезиев хидроксид или алуминиев фосфат. Понякога те се комбинират в един препарат. Алуминият обгръща стомашната стена, покривайки я със защитна бариера, докато магнезият възстановява увредената лигавична бариера. Лекарства, които принадлежат към групата на не абсорбиращи се антиациди: Almagel, Fosfalugel, Maalox, Gastal и др..

Понякога лекарите предписват комбинирани лекарства, които имат не само антиациди, но и други терапевтични ефекти. Такива лекарства се използват за облекчаване на симптомите и за елиминиране на определена патология на храносмилателния тракт (при комплексна терапия), те също така намаляват тежестта на страничните ефекти от приемането на антиациди.

Например, лекарство, наречено Almagel Neo, съдържа симетикон в състава си, което помага за премахване на метеоризма. Подуване често се наблюдава след прием на антиациди. Симетиконът обаче ви позволява да разбивате газовите мехурчета в червата и да ги отстранявате навън..

Също така в състава на антиацидите можете да намерите алгинова киселина и нейните соли, алгинати. Това помага да се защитят стените на хранопровода от стомашна киселина. Попадайки в стомаха, натриевият алгинат или алгиновата киселина се превръща в гел. Той плава по повърхността на стомашното съдържимо и му пречи да напусне органа. В резултат на това хранопроводът остава защитен от дразнене. Такива лекарства често се използват при комплексното лечение на рефлуксния езофагит. Например, това лекарство се нарича Gaviscon.

Можете също така да намерите антиациди с анестетичен компонент, например лекарство, наречено Almagel A.

Списък на абсорбиращи се антиациди

Абсорбиращите се антиациди са вещества, които се разтварят в кръвта. Киселинността на стомашния сок след приема им намалява много бързо. Такива лекарства обаче не траят дълго. В допълнение те причиняват така наречения отскок на киселина, при който производството на солна киселина се увеличава веднага след като лекарството спре да действа. Недостатъците на абсорбираните антиациди включват и факта, че те допринасят за повишеното образуване на въглероден диоксид в организма, което води до преразтягане на стомашните стени и провокира гастроезофагеален рефлукс. Попадането в кръвния поток на бикарбонатите води до системна алкалоза.

Колкото по-дълго човек приема антиациди, толкова по-вероятно е да развие запек и хиперкалциемия. Ако тези лекарства се комбинират с мляко, тогава може да се развие повръщане, полиурия и преходна азотемия. Също така не може да се изключи развитието на уролитиаза..

Препарати от групата на абсорбираните антиациди:

Основен магнезиев карбонат.

Бурже смес на основата на фосфат и натриев сулфат с добавка на бикарбонат.

Наркотици: Rennie, Andrews antacid, Tams.

Списък на не абсорбиращи се антиациди

Неабсорбиращите се антиациди се основават на алуминиев хидроксид, алуминиев фосфат, магнезиев хидроксид и магнезиев трисиликат. Ефектът им се забавя до известна степен във времето, но трае 3 часа. Те намаляват киселинността на стомашния сок, оставяйки го на около 3-4 pH.

Разграничават се следните групи абсорбиращи се антиациди:

Въз основа на алуминиев фосфат: Alfogel, Gasterin, Phosphalugel.

Въз основа на алуминий и магнезий: Almagel, Altacid, Alumag, Gastracid, Maalox, Maalukol, Palmagel.

Препаратите Topalkan и Gaviscon се основават на комбинация от натрий и калций или силиций, алуминий и магнезий с добавка на алгинат.

Препаратите Almagel A и Palmagel A съдържат комбинация от алуминий и магнезий с добавка на бензокаин, който има аналгетичен ефект.

Лекарствата Almagel Neo, Gestid и Relzer се основават на магнезий и алуминий, но съдържат и симетикон, който намалява образуването на газове в червата.

Препарати, съдържащи алуминий, калций и магнезий: Rennie-Tal, Rutacid, Talcid, Tisacid. В Gastal присъстват магнезиев хидроксид и хидроталцит.

Антиацидите се отпускат със или без рецепта?

Има някои антиациди, които изискват рецепта, но повечето се продават без рецепта.

Сравнение на ефектите от приемането на различни антиациди

Изследването на антиацидните свойства на различни лекарства е проведено в Централния изследователски институт по гастроентерология. За тази цел се използва методът на интрагастрална рН-метрия. Получените данни са представени в таблицата.

Съвременни антиациди в гастроентерологичната практика

Възможността за бърз терапевтичен ефект, главно при елиминиране (намаляване на интензивността) на киселини и болка, след прием на антиациди per os отдавна привлича вниманието на лекарите и изследователите. Това е качеството на антиацидите

Възможността за бърз терапевтичен ефект, главно при елиминиране (намаляване на интензивността) на киселини и болка, след прием на антиациди per os отдавна привлича вниманието на лекарите и изследователите. Това качество на антиацидите ги отличава благоприятно от лекарства от други класове, включително Н2-блокери на хистаминови рецептори и инхибитори на протонната помпа, чието използване при лечението на пациенти може значително да намали производството на киселина в стомаха, но ефектът от тяхното действие настъпва малко по-късно, а финансовите разходи са много по-високи.

Основната точка на приложение на антиацидите е неутрализирането на солна киселина, секретирана от париеталните клетки на стомашната лигавица. Според наблюденията на някои изследователи [14], когато се приемат антиацидни лекарства в обичайни терапевтични дози, нивото на киселинност е не повече от 5 (лекарствата неутрализират само излишната киселинност на стомашния сок), но когато нивото на киселинност спадне до 1,3–2,3, тези лекарства неутрализират 90% стомашен сок, и със стойност 3,3 - 99% стомашен сок.

Антиацидите се използват дълго време при лечението на пациенти, страдащи от различни гастроентерологични заболявания, предимно киселинно-зависими заболявания. Понастоящем голяма група заболявания на горните отдели на стомашно-чревния тракт се класифицират като киселинно зависими, независимо дали факторът на киселинната агресия е централен или само допълнителен, което води до появата и прогресирането на тези нарушения. Сред свързаните с киселини заболявания най-чести са язва на стомаха и дванадесетопръстника, гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), не-язвена (функционална, есенциална) диспепсия (NDF), панкреатит, язви, свързани с нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС), синдром ]. Някои изследователи също наричат ​​свързаните с киселината заболявания като язви, които могат да се появят при хипертиреоидизъм [13]. По наше мнение тези нарушения могат да включват и идиопатично хиперсекреторно състояние, пептични язви на гастроентероанастомоза, които се появяват при някои пациенти след резекция на стомаха, и до известна степен язви на Кушинг, както и язви, които се появяват при целиакия ентеропатия.

При лечението на пациенти, страдащи от киселинно-зависими заболявания, се използват различни антиациди, които се различават в по-голяма или по-малка степен един от друг, главно по състав, скорост на настъпване на терапевтичния ефект, продължителност и ефективност на действието. Тези качества на лекарствата до известна степен зависят от тяхната форма (таблетка, гел, суспензия). Повечето съвременни антиациди обаче имат нещо общо - намаляване на концентрацията на водородни йони в стомаха, в резултат на неутрализирането на солната киселина; освен това неутрализиращият ефект причинява намаляване на пептичната активност. В допълнение, антиацидите в стомаха свързват жлъчните киселини и лезолецитина, осигурявайки обгръщащ ефект. Някои от антиацидните препарати (по-специално тези, съдържащи алуминиев хидроксид) също имат цитопротективен ефект, който се състои в увеличаване на секрецията на слуз и синтеза на простагландини. Установено е също, че антиацидите са в състояние да свържат епителния растежен фактор и да го фиксират в областта на язвата, стимулирайки клетъчната пролиферация, ангиогенезата и регенерацията на тъканите [1].

Като се вземе предвид антагонистичният ефект на интравенозно инжектиран магнезий в стомаха върху хиперсекрецията на киселина, причинена от калциев карбонат, са създадени средства, съдържащи смес от калциев карбонат и магнезиев оксид хидрат. Тези антиациди обаче не обръщат стимулиращия ефект на калциевия карбонат върху секрецията на стомашна киселина. В допълнение, антиацидите, съдържащи калциев карбонат, при взаимодействие в стомаха със солна киселина причиняват образуването на значително количество въглероден диоксид, което води до поява или засилване на метеоризма и при наличие на кардиална недостатъчност, включително тези, комбинирани с хиатална херния, - оригване.

Стимулиращият ефект на някои антиациди върху секрецията на стомашна киселина е частично свързан с алкализиране на антрума, освобождаване на гастрин и евентуално други неврохормонални фактори и отчасти с директния ефект на тези антиациди върху париеталните клетки на стомашната лигавица.

Многократно са правени опити по някакъв начин да се класифицират антиациди (абсорбирани и не абсорбиращи се, локално и системно действие, анионни и катионни, комбинирани и монокомпонентни). Най-често срещаните са абсорбиращи и не абсорбиращи се антиациди. Групата на абсорбираните лекарства обикновено включва такива лекарства като натриев бикарбонат (сода), основен магнезиев калциев карбонат - смес от Mg (OH)2, 4MgCO3, З.2O, магнезиев оксид (изгорена магнезия), основен калциев карбонат - CaCO3, Bourget смес (натриев сулфат, Na фосфат и Na бикарбонат), Rennie смес (калциев карбонат и магнезиев карбонат), смес Tams (калциев карбонат и магнезиев карбонат). Тези антиацидни лекарства се характеризират с относителната скорост на настъпване на терапевтичния ефект (недостатък е кратката продължителност на неутрализирането на солната киселина). Обикновено тези лекарства, упражняващи системен ефект, увеличават алкалните резерви на плазмата, променяйки киселинно-алкалния баланс и неутрализират (с локално действие) солна киселина в стомаха, което в някои случаи може да доведе до синдром на „възстановяване на киселината” поради постоянната поява на киселинна хиперсекреция в стомаха след прием на такива антиацидни лекарства [12]. По-специално, посочените антиацидни лекарства включват калциев карбонат, който скоро след поглъщането започва да стимулира секрецията на киселина в стомаха - ускорената неутрализация на солната киселина в стомаха, активира засилването на нейното освобождаване от париеталните клетки на стомашната лигавица. В тази връзка в момента калциевият карбонат се използва много рядко при лечението на пациенти.

В групата на не абсорбиращите се антиациди най-често се включват лекарства като фосфалугел (алуминиева сол на фосфорната киселина), така наречените алуминиево-магнезиеви антиациди (маалокс, алмагел нео, талцид, протаб, магалфил и др.) И алуминиево-магнезиеви антиациди с добавяне на алгината (топалкан). Обща характеристика на първичното действие на тази група лекарства (при попадане в стомаха) е адсорбиращият ефект върху солната киселина, последван от нейната неутрализация. За разлика от абсорбираните антиациди, неабсорбиращите се антиациди имат по-дълъг антисекреторен (неутрализиращ) ефект (до 2-3 часа), не причиняват промени в киселинно-алкалния баланс и не водят до повишаване на рН на стомашното съдържание над неутрално, без да причиняват синдрома на "киселина рикошет ".

Съвременните антиацидни лекарства се различават помежду си и по състава на катионите (магнезий, калций, алуминий), което до голяма степен определя основните им свойства (неутрализиращо, адсорбиращо, обвиващо, стягащо и цитопротективно действие).

За разлика от монокомпонентните антиациди, комбинираните антиациди се състоят от няколко съставни компонента и имат различни свойства, в зависимост от състава. Понякога се изолират препарати, съдържащи алуминий (фосфалугел, маалокс, алмагел, лак за гелузил, талцид и др.), Едно от съществените предимства на които, заедно с неутрализирането на солната киселина в лумена на стомаха, е защитата на лигавицата на хранопровода и стомаха от действието на киселинно-пептичния фактор. Комбинираните антиациди, особено тези, съдържащи алуминий в състава си, имат различни механизми на действие, включително комбинация, която неутрализира солната киселина и повишава защитните свойства на лигавицата, т.е., очевидно има и цитопротективен ефект.

При оценка на ефективността на антиацидните лекарства най-често се вземат предвид тяхната киселинно неутрализираща способност и продължителност на действие. Този факт е много важен: продължителността на антиацидния ефект е един от основните фактори при оценката на терапевтичната ефикасност на антиацидните лекарства, използвани при лечението на пациенти. Известно е, че антиацидите, поради способността си да се адсорбират върху стомашната лигавица, причиняват устойчив киселинно-неутрализиращ ефект, което им позволява да проявяват буферни свойства при 2,4 pH.

Киселинно-неутрализиращата активност на различните антиацидни лекарства варира от по-малко от 20 mmol / 15 ml от антиацидното лекарство до 100 mmol / 15 ml [8]. Киселинно-неутрализиращата способност (активност) на антиацидните лекарства обикновено се разбира като количеството на конкретно антиацидно лекарство в грамове или mmol / l, необходимо за достигане на ниво на рН от 50 ml 0,1 N разтвор на солна киселина до 3,5 [4].

Най-кратката продължителност на действие сред антиацидните лекарства притежават агенти, свързани с групата на калциевия карбонат, малко по-дълга с магнезиевата група, дори по-дълга с фосфорната група (до 90 минути). Има и други данни за продължителността на действие на антиациди [11], по-специално съдържащи алуминиев фосфат, които имат антиациден ефект поради абсорбцията им върху стомашната лигавица, което удължава продължителността на техния буферен капацитет при рН = 2,4 до 120 минути.

Според редица изследователи [11] комбинациите от алуминиеви и магнезиеви хидроксиди, както и калциеви и магнезиеви карбонати, обикновено проявяват само неутрализираща активност, включително ускореното преминаване на храната през стомаха. Изследването на свойствата на някои антиацидни лекарства [2], според данните на интрагастралната компютърна рН-метрия, с помощта на 3-електродна рН сонда показа, че най-краткото време от началото на приложението на антиацидното лекарство до повишаването на рН (средно 8,9 минути) е установено в Maalox, най-дълго време е за Алмагел (средно 13,5 минути) в сравнение с Ремагел, Фосфалугел, Мегалак; средната продължителност на алкализиращия ефект (алкално време - от началото на повишаването на рН до връщане до първоначалното ниво) за антиациди варира от 28 минути за Almagel до 56 минути за Maalox. В същото време ремагел, фосфалугел и мегалак заемали междинно положение между алмагел и маалокс. Анализът на pH грамовете показа, че максималните стойности на pH след приемане на различни антиациди не се различават значително.

Антиацидна терапия

Антиацидите могат успешно да се използват в медикаментозната терапия за всички киселинно-зависими заболявания в следните случаи: 1) като монотерапия в началните стадии на тези заболявания; 2) като допълнителни агенти (например при лечението на пациенти с Н блокери2-хистаминови рецептори или прокинетици); 3) като симптоматично средство за елиминиране (намаляване на интензивността) на киселини и болка зад гръдната кост и / или в епигастриалната област, както по време на лечението на пациенти, комбиниране на приема им с други лекарства, така и по време на ремисия (включително като терапия " при поискване "); 4) по време на фазата на скрининг преди началото на предложеното лечение, при подбор на пациенти за рандомизирани проучвания за изследване на ефикасността и безопасността на някои лекарства или режими за тяхното използване (като правило, приемът на антиациди е разрешен съгласно протоколите от тези проучвания), както и директно по време на времето на такива проучвания като спешна терапия в случаите, когато се изследва ефикасността и безопасността на прокинетиката, H2-блокери на хистаминовите рецептори, инхибитори на протонната помпа или така наречените цитопротективни лекарства.

В такива случаи се взема предвид несъмненото предимство на антиацидите - бързото елиминиране (намаляване на интензивността) на киселини в стомаха (изгаряне) зад гръдната кост и / или в епигастриалната област и други стомашно-чревни симптоми, причинени от самото заболяване, за които пациентите се лекуват, прием на лекарства и интоксикация.

Един от антиацидите, който периодично привлича вниманието на изследователите и лекарите, е фосфалугелът (колоиден алуминиев фосфат под формата на гел за перорално приложение, съдържащ 8,8 g в едно саше). Фосфалугелът често се споменава като група не абсорбиращи се антиациди. По-голямата част от алуминиевия фосфатен гел е неразтворим, но при рН по-малко от 2,5 фосфалугелът се превръща във водоразтворим амониев хлорид, част от който е способен да се разтвори, след което по-нататъшното разтваряне на алуминиевия фосфат се спира. Постепенното намаляване на нивото на киселинност на стомашното съдържание до рН 3,0 не води до появата на "отскок на киселина": използването на фосфалугел при лечението на пациенти не води до появата на вторична хиперсекреция на солна киселина.

Едно от предимствата на фосфалугела е неговата киселинно неутрализираща способност зависи от нивото на киселинност: колкото по-висока е киселинността, толкова по-активен е ефектът на това лекарство [10]. Повишаването на рН под действието на лекарството води до намаляване на протеолитичната активност на пепсина. Лекарството не предизвиква алкализиране на стомашния сок, не ограничава ензимните процеси и не нарушава физиологичните условия на процеса на храносмилане. Продължителната употреба на лекарството не засяга метаболизма на фосфора. Действителният ефект на фосфалугела, който е под формата на хидрофилни колоидни мицели на лекарството, се определя от колоиден алуминиев фосфат, който има антиациден, обгръщащ и адсорбиращ ефект. Малка част от фосфалугела се утаява в червата под формата на оксиди и неразтворими карбонати, което засилва неговия защитен, адсорбиращ и антиациден ефект. Един грам мицели от алуминиев фосфат гел, състоящ се от алуминиев фосфат, агарен гел и пектин, има контактна повърхност от около 1000 m2, което осигурява интензивна връзка със стените на храносмилателния тракт и адсорбция на вредни вещества. Включените в препарата пектин и агар гелове участват в образуването на мукоиден, антипептичен защитен слой в стомашно-чревния тракт. Колоидният алуминиев фосфат свързва ендогенни и екзогенни токсини, бактерии, вируси, газове, образувани в резултат на гниене и патологична ферментация в целия стомашно-чревен тракт, като нормализира преминаването им през червата и по този начин улеснява отстраняването им от тялото на пациента. Болковите усещания също се отслабват под действието на лекарството [3]. Възрастни и деца над 6 години обикновено се предписват по 1-2 сашета 2-3 пъти на ден веднага след хранене и през нощта (с рефлуксен езофагит) или по-често (с други заболявания) - 1-2 часа след хранене.

Един от антиацидите, който напоследък също привлича вниманието на лекарите, е хидроталцитът (рутацид, талцид), лекарство с ниско съдържание на алуминий и магнезий. Сред характеристиките на механизма на действие на това лекарство е постепенното освобождаване на алуминиеви и магнезиеви йони, в зависимост от състоянието на рН на стомашното съдържание. Други предимства на хидроталцита са бързата и дългосрочна неутрализация на солната киселина, като същевременно се поддържа рН близо до нормалното, защитен ефект върху стомашната лигавица с намаляване на протеолитичната активност на пепсина, свързването на жлъчните киселини, както и формата на освобождаване на лекарството - под формата на дъвчащи таблетки, които трябва да се дъвчат старателно... При лечението на възрастни пациенти хидроталцит обикновено се предписва по 500-1000 mg (1-2 таблетки) 3-4 пъти на ден 1 час след хранене и преди лягане; след грешки в диетата, придружени от появата на симптоми на дискомфорт, както и при злоупотреба с алкохол - 1-2 таблетки еднократно. За деца на възраст 6–12 години дозата се намалява 2 пъти. Продължителността на лечението се определя от общото състояние на пациентите. Не се препоръчва да приемате това лекарство едновременно с пиене на кисели напитки (сокове, вино).

Известно е, че заедно с диспептичните разстройства, обикновено свързани с различни заболявания на хранопровода и стомаха, значителна част от пациентите се притесняват от метеоризъм, възникнал по различни причини, включително при пациенти, според нашите наблюдения, които приемат инхибитори на протонната помпа от дълго време. Появата на вътрешния пазар на Русия на нов антиациден водоразтворим препарат Almagel neo, съдържащ в състава си оптималното количество алуминиев хидроксид и магнезиев хидроксид (в сравнение с широко известната досега суспензия на Almagel, съдържанието на последния се увеличава с 3,9 пъти) и симетикон (пеногасител), въведен в състава му, позволява на пациенти със запазена и повишена стомашна секреция да получат положителен ефект за премахване на симптомите на дискомфорт, включително метеоризъм, за кратко време (средно на петия или седмия ден); само в случаи на тежки симптоми на метеоризъм, лечението на пациенти с Almagel Neo трябва да започне с използване на 60 ml / ден [13]. Ефективността на това лекарство се дължи на неговата висока киселинно-неутрализираща способност, наличието в неговия състав на симетикон (повърхностноактивно вещество, което намалява външното напрежение на газовите мехурчета), което насърчава естественото отделяне на чревни газове и тяхното усвояване, което до известна степен предотвратява появата на задържане на изпражнения (запек) и метеоризъм, намалява вероятността от оригване. Наличието на нео-сорбитол в състава на алмагел прави възможно използването му при лечението на пациенти, които заедно с едно от киселинно-зависимите заболявания имат захарен диабет. Обичайните дози от назначаването на това лекарство за пациенти: вътре за възрастни 1 саше или 2 лъжички за дозиране 4 пъти на ден 1 час след хранене и през нощта; за деца над 10 години дозировката на лекарството се определя от лекуващия лекар (като се вземат предвид телесното тегло и състоянието на детето).

Има различни възможности за предписване на антиациди на пациенти за различни заболявания, но най-често антиацидите се предписват в следните случаи: с така наречената терапия „при поискване“ за бързото елиминиране (намаляване на интензивността) на диспептични симптоми, особено киселини и болка (по всяко време на деня) ; в хода на лечението 30-40 минути преди или 30-60 минути след хранене (ако е необходимо и преди лягане) под формата на монотерапия или в комплексно лечение, в комбинация, преди всичко, с прокинетика и / или с Н2-блокери на хистаминовите рецептори (честотата и продължителността на приема на антиациди се определят от общото състояние на пациентите). Сам по себе си положителният ефект на антиацидите при елиминиране на болката зад гръдната кост и / или в епигастралната област и / или киселини (парене) показва наличието на киселиннозависимо заболяване при пациента. Най-често, както показват наблюденията, антиацидите може да са необходими при лечението на пациенти, страдащи от язвена болест, хроничен панкреатит, ГЕРБ и / или NFD, които могат да се комбинират с хроничен хиперациден или нормациден гастрит и е възможно при пациенти със синдром на NFD без морфологични признаци на гастрит.

Както показаха нашите наблюдения, най-препоръчително е да се използват антиациди в следващите случаи. В случай на язвена болест, свързана с Helicobacter pylori (HP), след ерадикационна терапия при пациенти с болка и / или диспептични разстройства, особено киселини. Въпреки това, поради адсорбиращата способност на антиацидите, тяхното използване не е оправдано директно по време на терапията за изкореняване на Helicobacter pylori: през този период пациентите приемат много таблетки или капсули - 6 пъти на ден основното лекарство (инхибитор на протонната помпа, ранитидин или бисмутово лекарство) в комбинация с 2 антибиотика (терапия от първа линия) или 13 пъти на ден по 4 лекарства (терапия от втора линия), тъй като вероятността от намаляване на ефективността както на антибиотиците, така и на основното (основно) лекарство (лекарства) се увеличава. Като се вземе предвид броят на лекарствата, използвани от пациентите през деня и необходими за постигане на ерадикационен ефект, т.е. унищожаването на Helicobacter pylori (HP), в случай на допълнително предписване на антиацидни лекарства, броят на таблетните форми на лекарства ще надвиши посочения брой лекарствени дози (като се вземат предвид дозировките), повече от 6 и 13 пъти на ден при терапия от първа и втора линия, съответно.

В случай на язвена болест, която не е свързана с HP, антиацидите могат успешно да се използват под формата на независима терапия за новодиагностицирана, неусложнена язва на дванадесетопръстника (с малки язви), както и като допълнителна терапия при язва на стомаха и дванадесетопръстника към H2-блокери на хистаминовите рецептори, или в терапия при поискване, или инхибитори на протонната помпа. Успехът на лечението на пациенти до голяма степен зависи от дълбочината на язвата.

При сравняване на резултатите от 4-седмично лечение на 2 групи пациенти, страдащи от неусложнена язва на дванадесетопръстника (една от групите е била лекувана с различни антиацидни лекарства в "течна" форма или под формата на таблетки, 4-6 пъти на ден, които са имали различна неутрализираща способност - от 120 до 595 mEq H + аниони на ден, друга група пациенти е била лекувана с терапевтични дози Н2-блокери на хистаминовите рецептори [7]), не се наблюдават значителни разлики във времето на изчезване на клиничните симптоми и зарастване на язва. В друго проучване [6], сравнение на резултатите от лечението на 42 пациенти, лекувани с фосфалугел 11 g алуминиев фосфатен гел 3 пъти на ден (след хранене) в продължение на 4 седмици, и лечение на 49 пациенти, лекувани с ранитидин 150 mg 2 пъти на ден също в за 4 седмици, показа следното: заздравяване на язва на дванадесетопръстника се отбелязва, съответно, в 60 и 55% от случаите. Според друго проучване [7], въз основа на анализа на резултатите от 6-седмичното лечение на 153 пациенти, получавали алуминиев фосфат (1 саше = 11 g гел) 5 пъти на ден, в 65% от случаите е установено зарастване на язва..

В зависимост от етапа на курса при лечението на ГЕРБ, антиацидите могат ефективно да се използват в следните случаи: като основно лекарство при някои пациенти с ендоскопски отрицателен ГЕРБ и с ГЕРБ на етапа на лек рефлуксен езофагит (с минимални симптоми); комбиниран с Н2-блокери на хистаминовите рецептори в хода на лечението на пациенти с ГЕРБ в стадия на лек или умерен рефлуксен езофагит, както и по време на терапия при поискване; в хода на лечението на пациенти с ГЕРБ в стадия на ерозивен рефлуксен езофагит в комбинация с Н2-блокери на хистаминовите рецептори при терапия при поискване в комбинация с постоянно лечение на пациенти с инхибитори на протонната помпа (по време на обостряне на заболяването); в хода на лечението на пациенти с ГЕРБ в стадия на пептична язва на хранопровода в комбинация с Н2-блокери на хистаминовите рецептори или при терапия при поискване (докато се лекуват пациенти с инхибитори на протонната помпа).

За да се подобри състоянието на пациентите, антиацидите също трябва да се използват при лечението на пациенти, страдащи от други заболявания: по-специално, с ерозивни и язвени лезии на стомаха и дванадесетопръстника, свързани с нестероидни противовъзпалителни лекарства, с ерозивни и язвени лезии на горните стомашно-чревни пътища, появата на които възможно с декомпенсирана цироза на черния дроб, с язвена болест, комбинирана с целиакия и със синдром на Zollinger-Ellison.

В хода на лечението на пациенти с изброените заболявания е препоръчително да се използват антиациди при провеждане на курсова терапия в комбинация с Н2-блокери на хистаминовите рецептори (при терапия при поискване и с инхибитори на протонната помпа).

Използването на антиациди е полезно, както показват наблюденията, и при лечението на пациенти с остър гастрит (като допълнително адсорбиращо средство при различни видове остър гастрит); като допълнителна терапия (към H2-блокери на хистаминови рецептори или инхибитори на протонната помпа) с язви на Кушинг; при лечение на пациенти с пептични язви на гастроентероанастомоза и пациенти с хроничен панкреатит. Антиацидите се използват в комбинация с Н2-блокери на хистаминови рецептори или инхибитори на протонната помпа като терапия при поискване.

Препоръчително е да се използват антиациди при лечението на пациенти с функционални заболявания на червата, за да се елиминира болката и / или дискомфортът. Доказано е [9], че една доза алуминиев фосфатен гел с обем от 100 до 300 ml, приложена per os, непосредствено преди приемане на доза радиостронций 85Sr, намалява абсорбцията на последния с 87,5%, докато доза от 100 ml алуминиев фосфатен гел е също толкова ефективна, както и 300 ml, което показва други възможности за използване на антиациди.

Известно е, че алуминиевият фосфатен гел, който е комбинация от антиацид и вещества, които покриват и предпазват лигавицата от патологичните ефекти на киселина и жлъчни киселини, помага да се премахне (намали) техният „дразнещ“ (патологичен) ефект върху лигавицата на хранопровода и стомаха, което дава възможност да се препоръчат краткосрочни използване на това лекарство при бременни жени или по време на кърмене след раждане [5]. Същите предимства на фосфалугела (цитопротективен ефект на лекарството) предпазват лигавицата от увреждане и от въздействието на алкохол [4].

Като симптоматично (допълнително) средство за елиминиране (намаляване на интензивността) на симптомите на диспепсия, антиацидите могат да се използват и при лечението на пациенти с органична диспепсия с различна етиология (например преди хирургично лечение на пациенти, ако е необходимо и след него), както и за елиминиране симптоми на дискомфорт при хора, които се смятат за здрави.

Характеристики на назначаването на антиациди

При предписване на антиацидни лекарства е необходимо да се вземат предвид механизмът (механизмите) на тяхното действие и симптомите на заболявания, наблюдавани при конкретни пациенти (запек, диария и др.). По-специално, при наличие на диария (като допълнителни средства, ако е необходимо), препоръчително е пациентите да се лекуват с антиацидни препарати, съдържащи алуминий (алмагел, фосфалугел, рутацид, талцид); за запек - антиациди, които включват магнезий (лак за гелусил, гастал и др.).

Известно е, че антиацидите (когато попаднат в тялото на пациентите) имат адсорбираща способност, поради което е възможно да се намали активността и бионаличността на някои лекарства, приемани от пациенти (например Н2-блокери на хистаминовите рецептори, нестероидни противовъзпалителни лекарства, антибиотици и др.). Следователно, когато се предписват антиациди в комбинация с други лекарства, препоръчително е да се препоръча на пациентите да спазват интервала от време между приема на антиациди и други лекарства (преди или след това, около 2-2,5 часа), т.е.посочете времето, когато пациентите приемат специфични лекарства през деня.

Според нашите наблюдения ефектът от приемането на антиациди, произведени под формата на гелове или суспензии (в сравнение с таблетните форми) се проявява по-бързо, въпреки че таблетната форма изглежда малко по-удобна за съхранение (особено при пътуване).

Когато се взема решение за употребата на антиациди, особено дългосрочни (във високи дози), е необходимо да се вземе предвид възможността от странични ефекти. Страничните ефекти, които са възможни при някои пациенти, докато приемат антиацидни лекарства, до голяма степен зависят от индивидуалните характеристики на пациентите, дозировката на антиацидните лекарства и продължителността на тяхната употреба. Запекът или диарията (в зависимост от антиацидното лекарство, използвано при лечението на пациенти) са най-честите нежелани реакции, които се появяват при пациенти, докато приемат антиацидни лекарства. Значителното увеличаване на дозата на антиацидите е основната причина за появата на запек или диария, а продължителната, неконтролирана употреба - появата на метаболитни нарушения.

По-специално, една от характеристиките на действието на антиацидните препарати, съдържащи магнезий, е повишаване на двигателната функция на червата, което може да доведе до нормализиране на изпражненията, но ако се приема прекомерно, до развитие на диария. Предозирането на антиацидни препарати, съдържащи магнезий (увеличаване на тялото на пациента на йони Mg +++) допринася за увеличаване на съдържанието на магнезий в тялото на пациента, което може да причини брадикардия и / или бъбречна недостатъчност.

В случай на предозиране, антиацидите, съдържащи калций, причиняват повишаване на Са ++ в тялото на пациента (хиперкалциемия), което може да доведе до така наречения "алкален" синдром при пациенти, страдащи от уролитиаза, което от своя страна увеличава образуването на камъни. Намаляването на производството на паратиреоиден хормон може да доведе до забавяне на екскрецията на фосфор, увеличаване на съдържанието на неразтворим калциев фосфат и, следователно, до калциране на тъканите на тялото на пациента и поява на нефрокалциноза..

Нивото на абсорбция на алуминий може да бъде различно за различните лекарства, което трябва да се вземе предвид при определяне на възможния риск от странични ефекти поради факта, че антиацидите, съдържащи алуминий при някои пациенти, особено при продължителна употреба, могат да причинят хипофосфатемия при бъбречна недостатъчност - енцефалопатия, остеомалация (с ниво на алуминий над 3,7 μmol / l), клинични симптоми, считани за характерни за отравяне (с концентрация на алуминий над 7,4 μmol / l). Необходимо е също така да се вземе предвид фактът, че по-ниската токсичност на алуминиевия фосфат А1РО4 в сравнение с алуминиевия хидроксид А1 (ОН) 3 се дължи на по-голямата му устойчивост на разтваряне и образуването на неутрални комплекси в присъствието на киселини, обикновено съдържащи се в храната, което показва по-ниска токсичност на фосфатите алуминий.

По правило появата на странични ефекти може да бъде избегната, ако механизмът на тяхното действие, състоянието на конкретни пациенти се вземат предвид при предписване на антиациди и, освен това, ако се извърши подробна обяснителна работа с пациентите преди предписването на антиациди.

За въпроси по литература, моля, свържете се с редакцията.

Ю. В. Василиев, доктор на медицинските науки, професор

Централен изследователски институт по гастроентерология, Москва

Фармакологична група - Антациди

Лекарствата от подгрупата са изключени. Активиране

Наркотици

Активно веществоТърговски имена
Няма налична информацияДайджин
Течен антиацид "Йорк" със симетикон
Liquiditona таблетки 0,1 g
Ленено семе
Ленено семе
Магнатол
Магнезиев хидроксид
Магнезиев хидроксид HD 12
PeeHoo
Tannakp
Билка от мащерка
Топалкан
Andrews Liver Salt
Algeldrat * (Algeldratum)Rockjel
Алекситол натрий * (Alexitolum natrium)Актал
Алуминиев фосфат (алуминиеви фосфати)Alfogel ®
Гастерин
Фосфалугел
Хидроталцит * (Hydrotalcitum)Rutacid ®
Талцид ®
Тисацид
Калциев карбонат (Calcii carbonas)Добавка калций
Витакалцин
Калциев карбонат
Утаява се калциев карбонат
Скоралайт
UPSAVIT Калций
Карбалдрат * (Carbaldratum)Алугастрин
Ленено семе (Semina Lini)Ленено семе
Ленено семе
Magaldrat * (Magaldratum)Magalfil ® 800
RioFast
Магнезиев хидроксид (Magnesii hydroxydum)Мляко от магнезия
Магнезиев карбонат (Magnesii carbonas)Добавка магнезий
Магнезиев карбонат основен
Магнезиев оксид (Magnesii oxydum)Магнезиев оксид
Натриев бикарбонат (Natrii hydrocarbonas)Сода бикарбонат
Simaldrat * (Simaldratum)Лак Gelusil
Гелусил

Официален сайт на компанията RLS ®. Начална енциклопедия на лекарства и фармацевтичен асортимент от стоки на руския Интернет. Каталог на лекарствата Rlsnet.ru предоставя на потребителите достъп до инструкции, цени и описания на лекарства, хранителни добавки, медицински изделия, медицински изделия и други стоки. Фармакологичният справочник включва информация за състава и формата на освобождаване, фармакологично действие, показания за употреба, противопоказания, странични ефекти, лекарствени взаимодействия, метод на приложение на лекарства, фармацевтични компании. Справочникът за лекарствата съдържа цени за лекарства и стоки на фармацевтичния пазар в Москва и други градове на Русия.

Забранено е прехвърлянето, копирането, разпространението на информация без разрешението на LLC "RLS-Patent".
При цитиране на информационни материали, публикувани на страниците на сайта www.rlsnet.ru, се изисква връзка към източника на информация.

Още много интересни неща

© РЕГИСТЪР НА ЛЕКАРСТВАТА НА РУСИЯ ® RLS ®, 2000-2020.

Всички права запазени.

Търговската употреба на материалите не е разрешена.

Информация, предназначена за здравни специалисти.